PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 3 KOTA SERANG
Jl. Raya Taktakan No.KM 0.5, Panggungjati, Kec. Taktakan,
Kota Serang, Banten 42162

JALUR ZONASI / PRESTASI / KEPINDAHAN*

Nomor Pendaftaran :
*) diisi oleh panitia di Sekolah

Nama SMA NEGERI : SMAN 3 KOTA SERANG

NPSN : 20605094
Tanggal Input Pendaftaran : (diisi panitia)

Kabupaten/Kota : Kota Serang

Kecamatan : Taktakan
Kelurahan : Panggungjati
Kode POS : 42162

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

NPSN Sekolah Asal Calon :

Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun :
NISN :
Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan/Ditandatanganinya KK :
D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Alamat :
RT/RW : RT. RW.
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : km

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak *

(Program Keluarga Harapan/ Program Jaring Sosial Daerah)

No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda :

(Diisi jika memiliki)

F. NILAI UJIAN NASIONAL

- Bahasa Indonesia : Jumlah Nilai UN :
- Bahasa Inggris :
- Matematika :
- IPA :

G. DATA CAPAIAN PRESTASI NON AKADEMIK

- Tingkat Kabupaten :
- Tingkat Provinsi :
- Tingkat Nasional :
- Tingkat Internasional :
- Lainnya :

H. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)

Verifikasi FC KK Terlegalisir :
Verifikasi Jarak Oleh Panitia :
(Menggunakan Google Map)
Verifikasi PKH/Jamkesda :
Verifikasi Titik Koordinat :
Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke Sekolah yang dituju dilampiri
FC KK, FC Kartu PKH/Jamkesda Dinas Sosial (Jika ada) dan Surat Keterangan Lulus dari sekolah
asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

(__________________________) (__________________________)

Panitia PPDB SMAN 3 KOTA SERANG

(_____________________________)
Nip.
Jabatan Panitia PPDB :