FORMULIR PENDAFTARAN Kode Formulir

PPDB SMA PROVINSI SUMATERA UTARA

A1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Formulir Untuk Calon Peserta

Jalur Zonasi Jarak Tempat Tinggal

DATA PESERTA
Tulislah Identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data-data dalam SKHUN dan Kartu Keluarga
No. UN : 2-19-07-10-0286-0007-2
Nama Lengkap : AUDYA LUTHFI ZAHRAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : MEDAN / 2004-12-27
Nama Orang Tua : MUHAMMAD YAHYA
No. Handphone : 085370880001
Alamat Rumah : JL S PARMAN LINGK VIII
Kelurahan/Desa : KWALA BINGAI
Kecamatan : STABAT
Kab/Kota : LANGKAT
Provinsi : SUMATERA UTARA
Titik Koordinat (Diisi calon peserta didik) : Lat : Long :
DATA PENDUDUK
Tulislah sesuai dengan Nomor Induk kependudukan (NIK) yang tertera pada Kartu Keluarga
NIK : 1205076712040002
No. KK : 1205071606150001
DATA NILAI UJIAN NASIONAL (UN)
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN dan lampirkan fotocopynya
Bahasa Indonesia : 54.00 Total UN : 198.00
Matematika : 30.00 Rata-rata UN : 49.5
Bahasa Inggris : 64.00
Ilmu Pengetahuan Alam : 50.00
SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU
Tulislah Sekolah Pilihan dan Nama Kabupaten atau Kotanya
Sekolah Pilihan 1 : SMAN 1 STABAT Kab/Kota : KABUPATEN LANGKAT
Sekolah Pilihan 2 : SMAN 1 BINJAI Kab/Kota : KABUPATEN LANGKAT
Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan kebenarannya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.
................. , .................... 2019
Mengetahui,
Orang tua / Wali Calon Peserta Didik Baru

_________________________ _________________________
Catatan :
1. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan 1 (satu)
2. Membawa berkas persyaratan berupa :
- Fotocopi SKHUN/DNUN Paket B dengan memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Kartu Keluarga (KK) serta memperlihatkan Dokumen Asli
3. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan PPDB yang terdekat
4. Pastikan mendapat Cetak Bukti Verifikasi dari Panitia PPDB Sekolah yang telah terdaftar

Teregistrasi pada : 2019-06-19 11:19:32.146598