FORMULIR PENDAFTARAN KODE FORMULIR

PPDB SMA dan SMK PROVINSI SUMATERA UTARA

A6
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Formulir Untuk Calon Peserta Didik Baru

JALUR NON AKADEMIK (KERJASAMA/MoU)
DATA PENDAFTAR
Tulislah Identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data-data dalam SKHUN dan Kartu Keluarga

NISN :
Nama Lengkap :
Asal SMP/MTs/Paket B :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan *) Beri Tanda (X)
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat Rumah :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
DATA PENDUDUK
Tulislah sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tertera pada Kartu Keluarga
NIK :
DOKUMEN PENDUKUNG
No. URAIAN PENDUKUNG Ya Tidak
1 Surat Pengantar dari Atasan Langsung
2 Kartu Tanda Anggota
3 Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP (Suami + Istri)
4 Fotocopy Kerjasama Penggunaan Lahan Sekolah
SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU
Tulislah Sekolah Pilihan dan Nama Kabupaten atau Kotanya

PILIHAN SMA/SMK : Kab/Kota :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

…………….. , ……………….. 2017

Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik Baru

Catatan :
1. Membawa berkas persyaratan pada waktu pendaftaran, berupa
- Fotocopi SKHUN/DNUN Paket B dengan memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Kartu Keluarga (KK) serta memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Sertifikat dan Dokumen Pendukung serta memperlihatkan Dokumen Asli
2. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan PPDB yang terdekat
3. Pastikan mendapat Cetak Bukti Pendaftaran dari Panitia PPDB Sekolah yang telah terdaftar