FORMULIR PENDAFTARAN Kode Formulir

PPDB SMA PROVINSI SUMATERA UTARA

A1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Formulir Untuk Calon Peserta

Jalur Zonasi Jarak Tempat Tinggal

DATA PESERTA
Tulislah Identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data-data dalam SKHUN dan Kartu Keluarga
No. UN : 2-19-07-02-0001-0041-8
Nama Lengkap : EUAGGELION JUAN INGOT PARSAORAN SIRAIT
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : KENDARI / 2004-07-09
Nama Orang Tua : BOVEN SIRAIT
No. Handphone : 08126376540
Alamat Rumah : JL.F.PASARIBU GG.BENGKUANG,6
Kelurahan/Desa : SUKAMAKMUR
Kecamatan : SIANTAR MARIHAT
Kab/Kota : KOTA PEMATANG SIANTAR
Provinsi : SUMATERA UTARA
Titik Koordinat (Diisi calon peserta didik) : Lat : Long :
DATA PENDUDUK
Tulislah sesuai dengan Nomor Induk kependudukan (NIK) yang tertera pada Kartu Keluarga
NIK : 1272050907040001
No. KK : 1272050309071429
DATA NILAI UJIAN NASIONAL (UN)
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN dan lampirkan fotocopynya
Bahasa Indonesia : 82.00 Total UN : 314.00
Matematika : 75.00 Rata-rata UN : 78.5
Bahasa Inggris : 82.00
Ilmu Pengetahuan Alam : 75.00
SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU
Tulislah Sekolah Pilihan dan Nama Kabupaten atau Kotanya

Sekolah Pilihan 1 : SMAN 4 Kab/Kota : KOTA PEMATANG SIANTAR

PEMATANGSIANTAR
Sekolah Pilihan 2 : SMAN 2 Kab/Kota : KOTA PEMATANG SIANTAR
PEMATANGSIANTAR
Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan kebenarannya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.
................. , .................... 2019
Mengetahui,
Orang tua / Wali Calon Peserta Didik Baru

_________________________ _________________________
Catatan :
1. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan 1 (satu)
2. Membawa berkas persyaratan berupa :
- Fotocopi SKHUN/DNUN Paket B dengan memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Kartu Keluarga (KK) serta memperlihatkan Dokumen Asli
3. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan PPDB yang terdekat
4. Pastikan mendapat Cetak Bukti Verifikasi dari Panitia PPDB Sekolah yang telah terdaftar

Teregistrasi pada : 2019-06-19 11:06:44.607381