FORMAT : 9
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap Orang tua : 000.................................................
2. Nama Calon Siswa : 000.................................................
3. Alamat Rumah : 000.................................................
a. Kp/Jl 000000000000000000000000000.
b. RT0.....RW00.Kelurahan 00000000000000000.
c. Kecamatan 000000000000000000000000..
d. Kabupaten/Kota 0000000000000000000000.
4. Nomor Kartu Keluarga : 0000000000000000..
5. Nomor Telephone/Handphone/e-mail :
0000000000000000000000000000000.
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran
persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat di pertanggung jawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum
maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap
menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan
PPDB ini.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik
baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.
0000..,0000000.2021
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Bermaterai 10000
000000000000..