SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

: TATA SUPARTA
Nama Orang Tua / Wali
: HIPDY FAIZ PAISAL
Nama Calon Siswa
: Kp.cisaradan, RT. 1 RW. 5 , Desa Desa/kel.
Alamat Rumah
Langensari Kec. Solokanjeruk.
No. KK
: 3204342301180003
No. Telp
: 081219649367

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

3. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah
sesuai aslinya.

5. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang beriaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
......... , ..................... 2023

Yang membuat Pernyataan

Ttd.
Materai 10.000
Scan untuk Cek
Keaslian Dokumen Ini

( .......................................... )