PENGAJUAN PNS AKTIF MENINGGAL DUNIA (AKT 2 & 3)

PEMOHON : ISTRI / SUAMI

NO KETERANGAN JUMLAH

1. Surat Pengantar dari Dinas / Instansi Almarhum ditandatangani Kepala Instansi 1 LEMBAR

2. Formulir Permintaan Pembayaran 1 LEMBAR

3. Formulir Keterangan Ahli Waris ditandatangani Instansi dan Kepala Desa 1 LEMBAR

4. KPPG (Kutipan Perincian Penerimaan Gaji) Bulan Berkenaan Kejadian 1 LEMBAR

5. Asli Surat Kematian yg ditandatangani oleh Kepala Desa / Lurah / Rumah Sakit 1 LEMBAR

6. Fotokopi Surat Nikah dilegalisir KUA Terbaru 1 LEMBAR

7. Fotokopi KTP Pemohon dan KTP Almarhum/Almarhumah 1 LEMBAR

8. Fotokopi Buku Rekening Bank Pemohon 1 LEMBAR

9. Fotokopi Kartu Keluarga Almarhum/Almarhumah 1 LEMBAR

Fotokopi SK CPNS, SK PNS, KGB Terakhir, SK Kenaikan Pangkat Terakhir

10. 1 LEMBAR
dilegalisir Instansi Terkait

Fotokopi Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) bagi Peserta yang

11. 1 LEMBAR
diangkat lebih dari Tahun 2007

12. Surat Keterangan Kuliah terbaru bagi Anak Kandung yang berusia 21-25 tahun 1 LEMBAR

13. Surat Keterangan Sekolah Anak bagi Anak Kandung yang masih bersekolah 1 LEMBAR

14. Fotokopi Akta Lahir Anak Kandung bagi Anak Kandung yang belum bersekolah 1 LEMBAR

Fotokopi Akta Cerai / Surat Kematian Istri jika Sebelumnya Pernah Menikah lalu
15. 1 LEMBAR
Bercerai / Istri-Suami Meninggal Dunia

16. Pas Foto Pemohon Ukuran 3 x 4 Terbaru 2 LEMBAR

Wawancara Klim
 PT. TASPEN (PERSERO)
Kantor Cabang Cirebon
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.12 Telp. (0231) 233326 Fax. 233134
E-mail : taspen.cirebon@gmail.com

SURAT PENGANTAR
No.

SIFAT : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Asuransi Kematian Kepada Yth.
Perserta dan Asuransi Kematian Kepala Cabang
Istri / Anak_________________ PT. Taspen (Persero)
Jl. Dr. Wahidin No.12
DI
CIREBON

Sehubungan dengan telah meninggal dunia seorang PNS / Keluarga

PNS (Istri / Anak *) bersama ini kami ajukan permohonan Asuransi Kematian
atas nama :

1. Nama Penerima / Pemohon RASTINI

: .......................................................
2. Nama Peserta / PNS MAKRA MIHARJA
: .......................................................
3. NIP 197008042021211002
: .......................................................
4. Instansi Terakhir UPTD SDN 1 CURUG
: .......................................................
5. No. Telepon Instansi ---
: .......................................................
6. Nama Yang Meninggal Dunia MAKRA MIHARJA
: .......................................................
7. Tanggal Meninggal Dunia 21 JUNI 2021
: .......................................................
8. Hubungan Keluarga : Suami / Istri / Anak / Ahli Waris *)

Bahwa PNS / Keluarga PNS *) yang meninggal dunia tersebut benar

telah tercatat dalam Administrasi Tata Usaha kantor kami.

Demikian kami sampaikan agar mendapat penyelesaian selanjutnya.

Indramayu, ..... Januari 2023
PLT Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Indramayu
Cirebon, .......................... 20 ......
Kepala Dinas / Instansi
.....................................................
Dr. CH. INDRAYATI, M.Si
NIP. 196904271988032001

__________________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu
PT.Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM TPB

B. PEMOHON/PESERTA
Nama RASTINI L/P *)
Lahir Tanggal 0 1 Bulan 0 5 Tahun 1 9 7 3
Nip/Nik/Nrp/Npv --- Notas
Alamat DUSUN BALORAN RT 013 RW 004
Kelurahan/Desa ARJASARI Kecamatan PATROL
Kota/Kabupaten INDRAMAYU No. KTP 3212224105730001
Nomor Telepon /HP 0822-5294-0344
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama MAKRA MIHARJA L/P *)

Lahir Tanggal 0 4 Bulan 0 8 Tahun 1 9 7 0
Tanggal Kejadian Tanggal 2 1 Bulan 0 6 Tahun 2 0 2 1
Nip/Nik/Nrp/Npv 197008042021211002
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

Kantor POS : .......................................................................................................................

BANK / GIRO : .......................................................................................................................

No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA ( TPB)

Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB)
PT. Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ....................................................
Khusus pembayaran JKK/JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB
yang dikelola oleh PT. Asuransi Jiwa Taspen

KHUSUS UNTUK PENSIUN :

F. INFORMASIN LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : ....................................................................................................
NIP (Suami/Istri) : ....................................................................................................
NPWP : ....................................................................................................

G. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN ( PERSERO ) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor : ............................................................. di PT.BANK/GIRO : ..................................................... Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO)

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT. TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Indramayu, .....Januari
...................................................,20 23
PEMOHON

RASTINI
( ............................................................................. )
*) Coret Yang Tidak Perlu Nama Jelas, tanda tangan,cap tiga jari tengah kiri

Andal Melayani
TASPEN PT. Tabungan Asuransi Pegawai Negeri (Persero)
Model Akt. 3 Lampiran Akt.2 )

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Kantor/Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Indramayu
......................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
I. Peserta PT. TASPEN (PERSERO) tersebut di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MAKRA MIHARJA

Tempat dan Tanggal Lahir :
2. Indramayu, 04 Agustus 1970
3. Nomor TASPEN / N.I.P : 197008042021211002
4. Terakhir bekerja sebagai Pegawai dari : UPTD SDN 1 Curug Kec. Kandanghaur
Alamat Instansi :
5. Jl. Manunggal Ds.Curug Kec. Kandanghaur
6. Pangkat/Golongan terakhir dan besarnya Gaji
Pokok terakhir : Ahli Pertama/IX, Rp 2.966.500
7. Alamat atau Tempat Tinggal terakhir Peserta
sebelum Meninggal : Desa Arjasari Kec. Patrol Kab. Indramayu
8. Telah Meninggal Dunia pada tanggal : 21 Juni 2021
II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli Waris/Anggota
keluarga sebagai berikut :

1. Istri/Suami bernama : RASTINI

2. Tanggal Lahir : 01 Mei 1973
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Alamat atau Tempat Tinggal : Dusun Baloran RT 013 RW 004 Desa Arjasari
( Diisi dengan lengkap dan jelas serta menyebutkan Kec. Patrol Kab. Indramayu, Kode Pos 45258
Kantor Pos terdekat )

ANAK-ANAK /ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM / ALMARHUMAH :

No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga Keterangan

1. M. SAEFULLAH MUHAROM 04-05-1999 ANAK

2. TIARA RIDLA 15-04-2009 ANAK
3. RANI OKTAVIA 01-10-2012 ANAK

Keterangan-keterangan tersebut di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, dengan keinsyafan, bahwa
jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan
hukum yang berlaku.

Disahkan oleh Pamong Praja; Indramayu, .........Januari 2023

...................................................................
........
(Serendah-rendahnya Lurah/Kepala Desa ) Kepala Kantor/Instansi ;
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.
Indramayu

JAMALUDIN
( ....................................................................) Dr. CH. INDRAYATI, M.Si
( ....................................................................)
Tanda tangan, nama lengkap dan cap Instansi Tanda tangan, nama lengkap dan cap Instansi

PT. TASPEN (PERSERO)

Kantor Cabang Cirebon
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusudo No.12 Telp. (0231) 233326 Fax. 233134
E-mail : taspen.cirebon@gmail.com
Andal Melayani
 Untuk kepentingan TASPEN

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI

Nomor : ...........................................................................

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Indramayu

Kepala Kantor / Jawatan / Instansi ....................................................................................................................... **)
Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

A. Nama MAKRA MIHARJA, S.Pd.I

: ..............................................................................................................................
No. Urut dalam daftar gaji 18
: ..............................................................................................................................
Pangkat / Golongan Ahli Pertama / IX
: ..............................................................................................................................
Jabatan Guru Pendidikan Agama Islam
: ..............................................................................................................................
Nomor Induk Pegawai 197008042021211002
: ..............................................................................................................................
Juni
Berdasarkan daftar gaji bulan ................................................................... Yang telah dibayarkan dengan SPMU
KPKN ............................................................................................. tanggal ...........................................................
Pemda
No. .................................................................................................... Mempunyai penghasilan yang diperinci sbb

1. Gaji pokok 2.966.500

Rp. ..................................................
2. Tunjangan istri 296.650
Rp. ..................................................
3. Tunjangan anak 118.660
Rp. ..................................................
4. Tunjangan khusus 327.000
Rp. ..................................................
5. Tunjangan Pelaksana Rp. ..................................................
6. Tunjangan Jabatan/Pimpinan Rp. ..................................................
7. Tunjangan Kerja Rp. ..................................................
8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp. ..................................................
9. Tunjangan Beras 289.680
Rp. ..................................................
10. ............................................................ Rp. ..................................................
11. ........................................................... Rp. ..................................................
Jumlah Gaji Kotor 3.988.497
Rp. ...................................................

Potongan :
a. Iuran TASPEN Rp. .................................
b. ....................... Rp. .................................
c. ....................... Rp. .................................
Rp. ...................................................

Jumlah Gaji Bersih

3.851.500
Rp. ...................................................
Indramayu, ..... Januari 2023
.................................................
Kepala Kantor/Jawatan/Instansi Pembuat Daftar Gaji

( Dr. CH, INDRAYATI, M.Si )

............................................... ( ............................................... )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Stempel Dinas Stempel Dinas
Mengetahui,
Kabag Keuangan Pemkab / KPPN

( ............................................... )
Nama Lengkap
Stempel Dinas
 B. Anggota yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari
pegawai tersebut di sebelah :

No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

1. TIARA RIDLA 15-04-2009 ANAK

2. RANI OKTAVIA 01-10-2012 ANAK

balikan kppg