Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu/Kedua/Ketiga

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Indragiri Hulu
Di
Rengat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRTTK : ...............................................................................
Masa berlaku STRTTKsampai......................................................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Waktu Praktik : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian (Formulir 1);
c. surat persetujuan atasan langsung (Formulir 2);
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Inhu;
f. Fotokopi Surat Izin Apotek (SIA) atau Surat Izin Toko Obat;
g. Foto langsung di DPMPTSP Kab. Inhu;
h. Fotocopy KTP;
1. Materai Rp. 6000 = 2 lembar;
i. Map Tulang Plastik warna kuning ;
j. fotokopi SIPTTK Kesatu/Kedua (untuk pengajuan SIPTTKKedua/ Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

…………….., ………………..
Pemohon,
Maretai
Rp. 6000
(………………………….…..)
 Formulir 1

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................
Telepon : ............................................................................
E-mail : ............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Telepon : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
No. STRTTK : ...........................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai..............................................................................(tanggal/bulan/tahun)
untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

……………………………………
Yang membuat keterangan,

(………..…………………….…..)
 Formulir 2

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Apt.Citaning Siswanti, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek Sehat Pratama
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. Raya Grajagan No.07 Purwoharjo
Telepon : 0852-5591-8365

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : VERREN NILLA SARI MIRAFSHUR

Tempat, tanggal lahir : Kediri, 04 April 1999
Alamat Rumah : Dsn. Wringinpitu RT 03RW 03
Ds. Plampangrejo
No.STRTTK : 19990904/STRTTK_35/2021/205547
Masa berlaku STRTTK sampai 4 SEPTEMBER 2027 (tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Puskesmas Sambirejo

Alamat : Jl. Seneporejo No. 30 Dsn. Sambimulyo,
Kec. Bangorejo

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Banyuwangi, 15 September 2022

Apoteker Pengelola Apotek

Apt. Citaning iswanti,S.Farm