Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat

Siak Sri Indrapura, 15 Februari 2023

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
Di
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ns. Juli Nur Safitri, S.Kep
Alamat : Sialang Baru, Rt.04/Rw.01, Kec.Lubuk Dalam
Tempat, tanggal lahir : Siak, 17 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2022
Nomor STR : 0501721234611811
Nomor Rekomendasi : 21/DPD.PPNI/R/K.S/II/2023
Email : julinursafitri5@gmail.com
No.hp : 082386114524

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Perawat untuk tempat
praktik yang ke-1 dengan alamat di Jl. Pertamina Lubuk Dalam RT 001 RW 001 Kec. Lubuk Dalam
Kab. Siak, Riau.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana;

2. Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana;
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Penerima Kuasa apabila Pengurusan diwakilkan;
4. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
5. Fotokopi Ijazah dilegalisir;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
8. Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas setempat;
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Siak
10. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
purna waktu;
11. Pas Foto Ukuran 3x4 cm ( 3 lembar)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Siak, 29 November 2022

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

dr. Yunis Eka Shinta

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………
E mail : ………………………………………………………
Nomor STR : ………………………………………………………
Masa Berlaku STR sampai : ………………………………………………………

Dengan ini menyatkan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
pada:

Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP Dokter

…………., ……………………….. 202..

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

………………………………………..
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………
Nama Fasilitas : ………………………………………………………
Alamat Fasilitas : ………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima:

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………
E mail : ………………………………………………………
Nomor STRA : ………………………………………………………
Masa Berlaku STR sampai : ………………………………………………………

untuk bekerja sebagai Dokter di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP Dokter

……………....., ………………. 202..

Yang membuat keterangan,

………………………………………..
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kesehatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP Dokter.

………….., ……………………..202..

…………………………………..