Kepada

Perihal : Permohonan Pencabutan Yth : Kepala Dinas Penanaman

Surat Izin Praktik Dokter Gigi (SIPDG) Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama :………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Telp & HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
No. STR Dilegalisasi oleh KKI : ………………………………………………………………
Nomor SIPDG : ………………………………………………………………

Dengan ini mengajukanPermohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Dokter Gigi

(SIPDG) pada:
: ………………………………………………………………
Nama Sarana Pelayanan
Kesehatan
Alamat : ………………………………………………………………
dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada Sarana Pelayanan Kesehatan tersebut di atas,
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Izin Praktik Dokter Gigi (SIPDG) asli yang akan dicabut;
2. Surat Keterangan/Persetujuan Atasan Langsung dari Sarana Pelayanan Kesehatan/Fasilitas
Kesehatan;
3. Surat Pernyataan Pengunduran Diri Dokter Gigi ;
4. Foto copy KTP yang masih berlaku;

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

Materai 10.000

…………………………...

Tembusan :
Yth : Sdr. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Lumajang

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik Kancing Warna
Merah
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
D I N A S K E S E H A TA N
P E N G EN D A L I AN P E N DU D U K
D A N K E L U A R G A B E R EN C AN A
UPT PUSKESMAS JATIROTO
JL. dr. Soetomo No. 01 Jatiroto – Lumajang, 67355
Telp./ Fax (0334) 323210 E-mail : pkmjtr@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI

DARI SARANA PELAYANAN KESEHATAN/FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Sarana Pelayanan :………………………………………………………………
Kesehatan
Alamat Sarana Pelayanan :………………………………………………………………
Kesehatan

Dengan ini memberikan persetujuan pengunduran diri pada Sarana Pelayanan Kesehatan
tersebut di atas, kepada :
Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Telp & HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
No. STR Dilegalisasi oleh KKI : ………………………………………………………………
Nomor SIPDG : ………………………………………………………………

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Kelengkapan Persyaratan
Pencabutan Surat Izin Praktik Dokter Gigi (SIPDG).

Lumajang , ……………………….

…………………………...
(Nama Lengkap, TandaTangan & Stempel)
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Telp & HP : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
No. STR Dilegalisasi oleh KKI : ………………………………………………………………
Nomor SIPDG : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sejak tanggal ……………………………, saya sudah tidak berpraktik
lagi pada Sarana Pelayanan Kesehatan :

Nama Sarana Pelayanan : ………………………………………………………………

Kesehatan
Alamat : ………………………………………………………………

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...
(Nama Lengkap & TandaTangan)