Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Mandiri bagi bidan yang memiliki Tempat Praktik Mandiri

iri (BPM) di luar jam kerja

Pengajuan (√) : Pertama Perpanjangan

Kepada Yth,

Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Cianjur
Di

Cianjur

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Telp/Hp : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir (√) : D3 D4 S1 S2 LAIN-LAIN
Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………………………………
Nomor STR dan Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………………
Nomber NIK : ………………………………………………………………………………………………
Nomber NPWP : ………………………………………………………………………………………………
Status Kepegawaian/Nomber : ………………………………………………………………………………………………
Temapat Kerja : ………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Nama dan Alamat BPM

Nama Tempat : PMB………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah Profesi bidan 2 lembar;

2. Foto copy STR yang masih berlaku 2 lembar;
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP 1 lembar;
4. Surat pernyataan telah memiliki tempat praktik bermatrai Rp. 10.000 2 lembar; ( asli & fotocopy)
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai Rp 10.000, mengetahui RT/RW setempat 2 lembar; ( asli & fotocopy)
6. Surat Pernyataan membina 2 posyandu dilingkungan tempat praktik diatas materai Rp 10.000, mengetahui Ketua Kader 2 lembar; ( asli & fotocopy)
7. Surat Pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas Setempat di TTD Kapus dan cap 2 lembar; ( asli & fotocopy)
8. Surat Pernyataan tidak berkebaratan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas Wilayah tempat kerja 2 lembar; ( asli & fotocopy)
9. Rekomendasi dari Desa setempat 2 lembar; ( asli & fotocopy)
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
11. Pas Foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing – masing sebanyak 3 lembar ( memakai seragam IBI dan Latar Belakang merah);
12. Foto copy KTA ( Kartu Tanda Anggota ) 2 lembar;
13. Foto copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) 2 lembar;
14. Fotocopy BPJS 2 lembar
15. Foto copy IMB (ijin Mendirikan Bangunan) 2 lembar;
16. Foto copy KTP atau domisili sesuai tempat praktik 2 lembar;
17. Lampirkan foto copy sertifikat – sertifikat pelatihan klini min. 4 skp dan seminar min. 8 skp serta borang2 pelayanan min. 15 skp berlaku dari 5
tahun kebelakang 1 rangkap; ;
18. Bagi Bidan yang memperpanjang SIPB harap lampirkan foto kopy SIPB lama 2 lembar;
19. Bagi Bidan yang pertama mengajukan SIPB harap melampirkan Surat Keterangan Bekerja minimal 2 tahun (bisa berupa SIKB) 2 lembar;
20. Matrai 10.000 2 buah
21. SK Kepegawaian Terakhir, 2 lembar
22. Surat Keterangan sedang Kuliah profesi Dari Kampus setempat, 2 lembar ( asli & fotocopy)
23. Surat Pernyataan memiliki persalinan 4 tangan 2 lembar ( asli & fotocopy)
24. Surat Keabsahan 2 lembar ( asli & fotocopy)
25. Bukti iuran ibi dan bidan delima bagi yang mengikuti
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, ……………………………………………..
Pemohon

(……………………………………………………….)
NIP/NR PTT……………………………………..
KELENGKAPAN PERSYARATAN lengkap Tidak lengkap

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Mandiri bagi bidan yang memiliki Tempat Praktik Mandiri (BPM)
di luar jam kerja Pengajuan (√) : Pertama Perpanjangan

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………..

No Telp/Hp : ……………………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir (√) :D3 D4 S1 S2 LAIN-LAIN

Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………………………………….

Tahun Lulusan & Nomor ijazah : ………………………………………………………………………………………………………..

Nomor SIPB (Mandiri) & Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………………

Nomor SIPB (Bekerja) & Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………………

Nomor STR & Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………………

Nomor KTA & Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………………
Nomber Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………
Nomber NPWP : ………………………………………………………………………………………………
Status Kepegawaian/ Nomber : ………………………………………………………………………………………………
Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………

Nama dan Alamat BPM

Nama Tempat : PMB……………………………………………………………………………………………………………
Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..

KELENGKAPAN
NO JENIS PERSYARATAN
YA TIDAK
1 Foto copy Ijazah Profesi bidan 2 lembar;
2 Foto copy STR yang masih berlaku 2 lembar;
3 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP 1 lembar;
4 Surat pernyataan telah memiliki tempat praktik bermatrai Rp. 10.000 2 lembar; ( asli & fotocopy)
5 Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai Rp 10.000, mengetahui RT/RW setempat 2 lembar; ( asli & fotocopy)
6 Surat Pernyataan membina 2 posyandu dilingkungan tempat praktik diatas materai Rp 10.000, mengetahui Ketua Kader 2 lembar; ( asli
& fotocopy)
7 Surat Pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas Setempat di TTD Kapus dan cap 2 lembar; ( asli & fotocopy)
8 Surat Pernyataan tidak berkebaratan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas Wilayah tempat kerja 2 lembar; ( asli & fotocopy)
9 Rekomendasi dari Desa setempat 2 lembar; ( asli & fotocopy)
10 Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
11 Pas Foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing – masing sebanyak 3 lembar ( memakai seragam IBI dan Latar Belakang merah);
12 Foto copy KTA ( Kartu Tanda Anggota ) 2 lembar;
13 Foto copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) 2 lembar;
14 Fotocopy BPJS 2 lembar
15 Foto copy IMB (ijin Mendirikan Bangunan) 2 lembar;
16 Foto copy KTP atau domisili sesuai tempat praktik 2 lembar;
17 Lampirkan foto copy sertifikat – sertifikat pelatihan klini min. 4 skp dan seminar min. 8 skp serta borang2 pelayanan min. 15 skp berlaku
dari 5 tahun kebelakang 1 rangkap
18 Bagi Bidan yang memperpanjang SIPB harap lampirkan foto kopy SIPB lama 2 lembar;
19 Bagi Bidan yang pertama mengajukan SIPB harap melampirkan Surat Keterangan Bekerja minimal 2 tahun (bisa berupa SIKB) 2 lembar;
20 Matrai 10.000 2 buah
21 SK Kepegawaian Terakhir, 2 lembar
22 Surat Keterangan sedang Kuliah profesi Dari Kampus setempat, 2 lembar ( asli & fotocopy)
23 Surat Pernyataan memiliki persalinan 4 tangan 2 lembar ( asli & fotocopy)
24 Surat Keabsahan 2 lembar ( asli & fotocopy)
25 Bukti iuran ibi dan bidan delima bagi yang mengikuti
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, ……………………………………………..

Pengusul Penerima PC IBI

 00/FORM-078/DPMPTSP/2018

KepadaYth.

Permohonan : Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Nomor : Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan Kabupaten Cianjur

di

CIANJUR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ........................................................................................................................
No.KTP : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................
Telepon ...................................................................... ………………………………………………………
NPWP : .......................................................................................................................
No.STR : ......................................................................................................................
Masa berlaku STR sampai......................................................................................................(tanggal bulan tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan, pada:

Nama Tempat Kerja : ...................................................................................

Alamat Tempat Kerja : ...................................................................................
...................................................................................

Telepon : ...................................................................................

Desa/Kelurahan : ...................................................................................

Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy e-KTP Asli Pemohonan atau surat keterangan domisili bagi KTP luar Cianjur;
2. Foto Copy NPWP Pemohon;
3. Pas photo berwarna ukuran 4x6 3(tiga) lembar terbaru latar Merah;
4. Foto Copy STR;
5. Foto Copy Ijazah;
6. Surat Keterangan Bekerja dari Intansi;
7. Surat Pertanggung Jawaban dari Intansi bermaterai;
8. Surat Rekomendasi SIP dari Dinas Kesehatan;
9. Surat Rekomendasi SIP dari Organisasi Profesi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) cabang Kab. Cianjur;
10. Foto Copy Surat Izin Praktik lama/ sebelumnya bagi yang telah memiliki;
11. Surat Keabsahan Dokumen/ Kebenaran Dokumen.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai Rp. 10.000

(………………………………)

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

No. KTP : ...................................................................................................................................

No. STR : ...................................................................................................................................

Dengan ini Menyatakan denagan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik pribadi yang beralamat di
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,...............................

Yang Membuat Pernyataan

(materai Rp 10.000,-)

..............................................
 KOP DESA

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Kades Kecamatan.......................................................:

Nama :

NIP :

Jabatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama :

NIK :

No STR :

Alamat :

Memberikan pernyataan bahwa kedepannya akan melakukan proses Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bangunan bagi
Praktik bidan yang bersangkutan.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,...................................
Kepala Desa………..………………….
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Tempat Kerja :

No Telpon/ HP :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen
serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan telah sesuai dengan Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan dan Permenkes No. 28 Tahun 2017 Tentang Registrasi dan Praktik Bidan. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan
menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

……………,……………

Materai 10.000
 KOP PUSKESMAS SETEMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Alamat Praktik : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya akan melaporkan hasil pelayanan KIA kepada Puskesmas..................................setiap
bulannya. Demikian saya buat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Cianjur,...............................

Kepala Puskesmas…………………… Yang Membuat Pernyataan

(ttd & cap)

.............................................. ..............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Merupakan bidan yang akan menyelenggarakan praktik kebidanan di lingkungan RT.... RW... dan menyatakan siap untuk
menjadi donatur dan pembina bagi 2 posyandu yang berada dilingkungan wilayah tempat saya melaksnakan praktik.
Yaitu :

1. Posyandu :
2. Posyandu :

Demikian surat pernyataan yang saya buat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Cianjur,...............................

Ketua Kader Ketua Kader

Posyandu…………………….. Posyandu……………………..

.............................................. ..............................................

Yang Membuat Pernyataan

( materai Rp 10.000,-)

...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini ketua RW/RT :

Nama : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bidan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Alamat Praktik : ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Memiliki tempat praktik pribadi yang beralamat di lingkungan RT .... RW.. . .yang merupakan wilayah lingkungan kami.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Cianjur,...............................

Ketua RW Ketua RT

.............................................. ..............................................

Bidan Pemohon

(materai Rp 10.000,-)

...............................................
 KOP PUSKESMAS SETEMPAT

Surat Rekomendasi
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama :

No KTP :

Alamat Rumah :

Alamat Praktik :

Menyatakan tidak keberatan untuk memberikan pelayanan kebidanan di luar jam kerja bagi wilayah kerja
Puskesmas.......................oleh yang bersangkutan sepanjang sesuai dengan kewenangan dan ketentuan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan praktik Bidan.

Demikian Surat rekomendasi ini kami sampaikan sebagai dasar memenuhi persyaratan pengajuan Surat Izin
Praktik Bidan Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

Cianjur,...................................

Kepala Puskesmas ..................

..................................................

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TEMPAT PRAKTIK MANDIRI BIDAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama Bidan Bermitra :

Nomor SIPBM :
No KTA :
Alamat Praktik TPMB :

Siap Menjadi Mitra Dalam Pertolongan Persalinan Pada TPMB Bidan....................................................Sebagai Dukungan Dalam
Memberikan Pertolongan Persalinan 4 Tangan.

Demikian Surat Ini Dibuat Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Cianjur, …………………………………..

(Materai 10.000)

(………………………………………………….)
Bidan Bermitra