Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian Kepada Yth :

(SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga *) di Fasilitas Kepala DPMPTSP Kota Bandung Jl.

Pelayanan Kesehatan/Fasilitas Produksi/ Fasilitas Distribusi Cianjur No. 34
di -
Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian pada :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga Tenaga
Teknis Kefarmasian dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari
Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).

3. Scan NPWP pemohon.

4. Scan fotokopi STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
5. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
6. Scan surat persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja di fasilitas kefarmasian.
 7. Scan surat keterangan dari apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian di fasilitas produksi / fasilitas distribusi.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
11. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/ POLRI/
BUMN/ BADAN HUKUM.
12. Scan SIPTTK yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPTTK).
13. Scan Surat Pengesahan Dokumen dari Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Untuk upload di permohonan SIP (dpmptsp)

 KOP FASYANKES

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN / FASILITAS PRODUKSI / FASILITAS DISTRIBUSI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………………………
Jabatan : ….………………………...….……………………………………………
Nama Fasilitas Kefarmasian : ….………………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
Telp/HP : ….…………………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….………………………………………………………………………….
RT / RW…………………………… Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………….. Tahun………………………………
Nomor STRTTK : ….……………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ….……………………………………………………………………………
untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPTTK.

Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen SIP Tenaga Teknis Kepada Yth :
Kefarmasian Kesatu/Kedua/Ketiga *) di Fasilitas Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl.
Pelayanan Kesehatan/Fasilitas Produksi/ Fasilitas Supratman No. 73
Distribusi di -
Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRTTK : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) yang berlokasi di :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai TTK : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kota Bandung.
3. a. Fotokopi Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan bagi yang telah memiliki.
b. Surat Keterangan Verifikasi Berkas Lengkap untuk pemohon izin baru.
4. Fotokopi SIPTTK yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPTTK).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes