Formulir SIP Apoteker Pengelola Apotek

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :
Apoteker (SIPA) Pengelola Apotek Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Jl. Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai
Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada :
Tempat Praktik 1 :..........................................................................................(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga
Apoteker dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas
Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli oleh KFN.
5. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
6. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai.
7. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Apoteker
akan berpraktik.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI) Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
11. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi
PNS/TNI/ POLRI/ BUMN/ BADAN HUKUM.
12. Scan SIPA yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPA).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,………………………….
Pemohon,
….……………………
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….……………………………………………………………………………………
No Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Bandung,…………………………
Pemohon,
Materai
….………………………………….
Nama Lengkap
KOP FASYANKES
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN / FASILITAS

DISTRIBUSI / FASILITAS PRODUKSI *)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………………………
Jabatan : ….………………………...….……………………………………………
Nama Apotek : ….………………………………………………………………………….
Alamat Apotek :
Telp/HP : ….…………………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….………………………………………………………………………….
RT / RW…………………………… Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………….. Tahun………………………………
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….……………………………………………………………………………
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan
….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
KOP FASYANKES
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Nama Lengkap : ….………………………………………………………………………….
Jabatan : ….…………………………….……………………………………………
Nama Apotek : ….………………………………………………………………………….
Alamat Apotek : ….………………………………………………………………………….
Telp/HP : ….………………………………………………………………………….
Dengan ini memberikan persetujuan pada :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….………………………………………………………………………….
RT / RW…………………………… Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………….. Tahun………………………………
Nomor STRA : ….…………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STRA : ….…………………………………………………………………………….
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
Nama Apotek : ….…………………………………………………………………………….
Alamat Apotek : ….…………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan
….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
SIP Apoteker Pengelola Apotek Kepala Dinas Kesehatan Kota
Bandung
Jl. Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal
Lahir : ….……………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………..
RT / RW……………………… Kelurahan/Desa…………………………
Kecamatan…………………………… Kota/Kabupaten………………
Telp / HP……………………………… Kode Pos………………………
Lulusan / Sekolah : ….……………………………………… Tahun………………………...…
Nomor STRA : ….………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai

persyaratan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Pertama/Kedua/Ketiga* yang
berlokasi di :
Tempat Praktik 1 :......................................................................................(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : ………………………….…………………………………………………………
Tempat Praktik 2 :.......................................................................................(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : ………………………….…………………………………………………………
Tempat Praktik 3 :......................................................................................(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : ………………………….…………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli (APA dan Aping)
2. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
3. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (APA, Aping dan TTK)
4. Fotocopy SIPA/SIPTTK bila sudah memiliki.
5. Fotocopy Izin Operasional Faskes (SIA lama untuk perpanjangan/perubahan izin)
6. Hari dan Jam operasional apotek dan apoteker
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung,…………………………
.
Pemohon,
….……………………
Nama Lengkap
JAM OPERASIONAL APOTEK

Nama Apotek : ….……………………………………………………………………….
Alamat Apotek : Jl.….…….………………………………………………………………
RT / RW………………………….. Kelurahan/Desa……………….
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos……………………….
Hari dan Jam Buka Apotek : ….………………………………………………………………………..
Jadwal Praktek Apoteker 1 : Hari .…………s.d…..………… / Jam .……..…… - …..…………….
(Terlampir FC Rekomendasi APA dan Aping)
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apoteker Pengelola Apotek
(………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………………………
Nama Apotek : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
RT…….RW……………………………………………………………...
Kelurahan …………………….….. Kecamatan ………………………
Menyatakan bahwa setelah melakukan proses pembuatan SIPA dan SIP semua tenaga yang
bekerja di apotek, Saya akan memproses pembuatan Standar Usaha Apotek ke OSS.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Bandung, ………………………
Apoteker Pengelola Apotek
Materai 10000
(………………………………….)

Formulir SIP Apoteker Pengelola Apotek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir SIP Apoteker Pengelola Apotek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

Apoteker (SIPA) Pengelola Apotek Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Tempat Praktik 2 :..........................................................................................(Nama Fasyankes)

Tempat Praktik 3 :..........................................................................................(Nama Fasyankes)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat Praktik 2 :..........................................................................................(Nama Fasyankes)

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN / FASILITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai

Tempat Praktik 2 :.......................................................................................(Nama Fasyankes)

Tempat Praktik 3 :......................................................................................(Nama Fasyankes)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

(Terlampir FC Rekomendasi APA dan Aping)

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Anda mungkin juga menyukai