KOP PUSKESMAS

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ /PKM- ……../Bulan/Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kepala Puskesmas

NIP : …………………………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Yang Bersangkutan

NIP : …………………………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………

Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Specialis (PPDS)/

Profesi Perawat/Profesi Farmasi/Profesi Bidan. Pendidikan yang diambil ……………………….
Pada Universitas …………………………………………..

Demikian Surat Izin ini kami berikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, Tanggal Bulan Tahun

Mengetahui,
Kepala Badan Kepala Puskesmas …………………………
Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Manokwari

…………………………………………………………… ……………………………………………………………
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP. …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………………..
 KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /DK-MKW/Bulan/Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari

NIP : …………………………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Yang Bersangkutan

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………

Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Specialis (PPDS)/

Profesi Perawat/Profesi Farmasi/Profesi Bidan. Pendidikan yang diambil ……………………….
Pada Universitas …………………………………………..
Alasan Rekomendai
………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Rekomendasi ini saya berikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Manokwari, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Manokwari

……………………………………………………………
Pangkat/Golongan
 NIP. ……………………………………………………..
SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Tempat Tugas : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Nomor HP : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk dapat mengabdikan diri di Kabupaten

Manokwari Provinsi Papua Barat selama kurang lebih 20 ( Dua Puluh ) Tahun, setelah
menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Specialis (PPDS)/ Profesi Perawat/Profesi
Farmasi/Profesi Bidan. Pendidikan yang diambil ………………………. Pada Universitas
…………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Manokwari, Tanggal Bulan Tahun

Yang membuat pernyataan,

(…….………………………NAMA…………………………………….)