SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..................
TM/NIM : ………………………………………………………………………………………………..
Fakultas : …………………………………………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………
Jenjang Studi : …………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : WNA/WNI
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L/P
Nama SLTA/PT Asal : …………………………………………………………………………………………………
Alamat SLTA/PT Asal : ………………………………………………………………………………………………
No HP ybs : ………………………….
No Hp Orang Tua : ………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya akan mentaati peraturan universitas dan fakultas tempat saya terdaftar
2. Saya berjanji selama mengikuti pendidikan di UNP tidak akan berkelahi, ikut tawuran,
berbuat anarkis, serta tidak akan merusak barang milik Negara, perbuatan amoral dan
kriminal
3. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama baik UNP serta selalu menjaga ketertiban
kehidupan masyarakat kampus
4. Saya bebas dari penyalahgunaan NARKOBA (Narkotika dan Obat-obat Berbahaya)
5. Saya tidak termasuk dalam kelompok/kaum Lesbian, Gay, Biseksual dan Transgenders
(LGBT)
Apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima sanksi
dan dikeluarkan dari Universitas Negeri Padang.
Demikin surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui : Padang,....................................
Orang Tua, Yang Menyatakan,

Materai
6000

…………………………… ……………………………