2. Hasil
pemeriksan
yang
dilakukan
oleh
NIP
Pangkat
tanggal
Menimbang
b. Dan seterusnya;
bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran
terhadap Pasal ..
ayat.. Huruf Peraturan
Pemerintah
Nomor 30 Tahun 1980.
bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang perlu
menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan
pelanggaran disiplin yang dilakukannya itu kepada Sdr.
. ..tersebut.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang PokokPokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1975 tentang
Wewenang
Pengangkatan,
Pemindahan
dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Tahun 1975 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3058);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang
Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
Negara Tahun 1980 Nomor 50, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3176).
4. Dan seterusnya.
Memperhatikan :
1.
Surat
Edaran
Kepala
Badan
Administrasi
Kepegawaian Negara Nomor 12/SE/1975 tanggal 14
Oktober 1975 tentang Wewenang Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;
2. Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara Nomor 23/SE/1980 tanggal 30 Oktober 1980
tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
RAHASIA
..,, tanggal
Kepada
Yth : Sdr.
Kepala
Biro/Bagian/Sub
Bagian/Urusan *)
Kepegawaian
..
di
..
..
..
..
..
Nama : .
NIP
: .
TEMBUSAN Keputusan ini dengan hormat disampaikan kepada :
1. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan Administrasi Kepegawaian
Negara di Jakarta.
2. Dan seterusnya.
___________________
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.
LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 23/SE/1980
TANGGAL : 30 OKTOBER 1980
CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
______ Pada hari ini . tanggal bulan
tahun saya NIP
Pangkat Jabatan .. Berdasarkan wewenang
yang ada pada saya/ Surat Perintah *) Telah mengadakan pemeriksaan
terhadap : _______________
______
______
______
______
______
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Organisasi
:
:
:
:
:
________
________
________
________
________
______ .
. _______
2. Jawaban :
______ ..
.
_______
__________________________
2. Pertanyaan :
______ .
. _______
3. Jawaban :
______ ..
.
_______
__________________________
LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 23/SE/1980
TANGGAL : 30 OKTOBER 1980
CONTOH SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
RAHASIA
1. Diperintahkan kepada:
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat
:
d. Jabatan
:
e. Unit Organisasi :
Untuk melakukan pemeriksaan terhadap:
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat
:
d. Jabatan
:
e. Unit Organisasi :
Pada:
a. Hari
b. Tanggal
c. Jam
:
:
:
d. Tempat
Nama : .
NIP
: .
TEMBUSAN Keputusan ini dengan hormat disampaikan kepada :
1. .
2. .
LAMPIRAN III SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 23/SE/1980
TANGGAL : 30 OKTOBER 1980
CONTOH SURAT PANGGILAN
RAHASIA
SURAT PANGGILAN
NOMOR: ..
:
:
:
:
sehubungan
dengan
disiplin
Nama : .
NIP
: .
TEMBUSAN Keputusan ini dengan hormat disampaikan kepada :
1.
2.
_____________________
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang disangka dilakukan oleh Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan