FORMULIR DAFTAR ULANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMK NEGERI 1 KUOK TP. 2023/2024
NAMA PESERTA DIDIK
NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) : ……………………………………………………………..........
JURUSAN DI SMK NEGERI 1 KUOK
A. KETERANGAN PRIBADI
1. NAMA LENGKAP
2. NAMA PANGGILAN
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
4. JENIS KELAMIN
5. TEMPAT/TANGGAL LAHIR
6. AGAMA
7. KEWARGANEGARAAN
8. ANAK KE
9. JUMLAH SAUDARA KANDUNG
10. JUMLAH SAUDARA TIRI
11. JUMLAH SAUDARA ANGKAT
12. ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
13. MEMILIKI KARTU KESEJAHTERAAN
14. NOMOR KARTU KESEJAHTERAAN
15. NO HANDPHONE AKTIF
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. ALAMAT RUMAH
JALAN/GANG/RT/RW
DESA
KECAMATAN
2. TINGGAL DENGAN
ORANG TUA/WALI/KOST/PANTI
3. JARAK TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH : ………………..... Km
4. ALAT TRANSPORTASI KE SEKOLAH
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. TINGGI BADAN
2. BERAT BADAN
3. GOLONGAN DARAH
4. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
5. KELAINAN FISIK
:………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: KIP / PKH /KKS
: ……………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: Mobil/ Sepeda Motor / Sepeda/ Jalan Kaki/ Lainnya
: ………………..... Cm
: ………………..... Kg
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
: ……………………………………………………………..........
D. KETERANGAN SEKOLAH
1. ASAL SEKOLAH
a. SLTP / MTS / SEDERAJAT : ……………………………………………………………..........
E. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

NO ORANG TUA KANDUNG AYAH IBU

1 NAMA
2 TEMPAT,TGL LAHIR
3 IJAZAH TERTINGGI
4 PEKERJAAN
5 PENGHASILAN/BULAN
6 ALAMAT
7 NO HANDPHONE

NO WALI LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 NAMA
2 TEMPAT,TGL LAHIR
3 IJAZAH TERTINGGI
4 PEKERJAAN
5 PENGHASILAN/BULAN
6 ALAMAT
7 NO HANDPHONE

F. BAKAT KHUSUS DAN PRESTASI YANG MENONJOL

1. KESENIAN : ……………………………………………………………..........
2. OLAHRAGA : ……………………………………………………………..........
3. HASTA KARYA : ……………………………………………………………..........
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………......
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………......
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………......
Agama : …………………………………………………………………......
Diterima di Kelas X Jurusan : …………………………………………………………………......
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………………………......
No Handphone : ……………………………………………………………………..

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa SMK Negeri 1 Kuok, saya :

Menyatakan,
Sanggup dan bersedia..
1. Menaati seluruh peraturan sekolah
2. Mengikuti seluruh kegiatan yang dibuat olh sekolah...
3. Untuk laki - laki , akan dipangkas rambut 3 bulan sekali jika tidak sesuai dengan aturan
sekolah
4. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib sekolah
Sanksi :
1. Pemanggilan orang Tua
2. Dikembalikan kepada orang tua.Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab.

Mengetahui / Menyetujui : Kuok, Juli 2023

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

( …………………………………………..... ) ( …………………………………………..... )