YAYASAN ISLAM AL-GHOZALI FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK DAN SANTRI Tahun Pelajaran 1441-1442 H / 2020-2021 M

A. STATUS CALON PESERTA DIDIK (Pilihlah salah satu) 1. Mondok 2. Nduduk
B. PONDOK YANG DITUJU
1. Pondok Pesantren Putra-Putri Miftahul Mubadiin Ar-Ridlo : Pengasuh Bapak KH. Moh. Ridlwan Syaibani
2. Pondok Pesantren Putra-Putri Miftahul Mubadiin Al-Hamami : Pengasuh Ibu Nyai Hj. Badriyah Fitriani
3. Pondok Pesantren Putra-Putri Miftahul Mubadiin An-Nur : Pengasuh Bapak KH. Nursalim Ghozali
C. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ……..…………………………………………………………………….
2. Tempat Lahir : ……..…………………………………………………………………….
3. Tanggal Lahir (Tgl-Bulan-Tahun) : ……..…………………………………………………………………….
4. Pendidikan Formal Terakhir : ……..…………………………………………………………………….
5. Asal Madrasah / Sekolah : ……..…………………………………………………………………….
6. Pendidikan Non Formal : ……..…………………………………………………………………….
Lama Pendidikan Non Formal : ……..…………………………………………………………………….
1) Anak Ke- : …… dari jumlah saudara……………kandung…….. / tiri……………...
D. IDENTITAS ORANGTUA
1. Nama Ayah : ……..…………………………………………………………………….
2. Pekerjaan : ……..…………………………………………………………………….
3. Nama Ibu : ……..…………………………………………………………………….
4. Pekerjaan : ……..…………………………………………………………………….

a. Alamat Orangtua :
b. Dusun / Lingkungan : ……..…………………………………………………………………….
c. Desa/Kelurahan : ……..…………………………………………………………………….
d. Kecamatan : ……..…………………………………………………………………….
e. Kabupaten : ……..…………………………………………………………………….
f. Propinsi : ……..…………………………………………………………………….
g. Nomor Telepon / HP : ……..…………………………………………………………………….
E. IDENTITAS WALI
1. Nama : ……..…………………………………………………………………….
2. Pekerjaan : ……..…………………………………………………………………….
3. Pekerjaan : ……..…………………………………………………………………….

4. Alamat :
a. Dusun / Lingkungan : ……..…………………………………………………………………….
b. Desa/Kelurahan : ……..…………………………………………………………………….
c. Kecamatan : ……..…………………………………………………………………….
d. Kabupaten : ……..…………………………………………………………………….
e. Propinsi : ……..…………………………………………………………………….
f. Nomor Telepon / HP : ……..…………………………………………………………………….
F. MADRASAH TUJUAN
1. Jenis Madrasah (pilihlah salah satu) : a) Madrasah Salafiyah b) Madrasah Kuikulum Kemenag
2. Tingkat : a) PG/KB b) RA c) MI d) MTs e) MA/MU f) STAIDA g) FK-4
3. Kelas : …………………………………………………………………………..
G. PENEMPATAN CALON SANTRI
1. Menempati Kamar : Nomor: ………………Ko mplek : ……………………………………
2. Nama Pendamping : …………………………………………………………………………...
H. LAIN-LAIN
1. Riwayat Kesehatan : 1) Paru-Paru 2) Jantung 3) Maag 4) Sesak Nafas
5) Lainnya:………………………………………………………………
2. Riwayat Perilaku : …………………………………………………………………………..
3. Catatan lain-lain (jika ada) : …………………………………………………………………………..

Mengetahui, ……………………………..
Orangtua/Wali Hormat Kami
……………………………… …………………………………..