YAYASAN PENDIDIKAN BDN (YP-BDN)

Komplek Mandiri Wijaya Kusuma

Jalan Daan Mogot, Wijaya Kusuma – Jakarta Barat 11460
Telp (021) 5686202 (SMA) – 5649809 (SMP) – 5648889 (SD) – 5689314 (TK)

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TK-SD-SMP-SMA YP-BDN
Nomor :

A. KETERANGAN DIRI SISWA

1 Nama Siswa
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
b Nama Panggilan : …………………………………………………………………………

2 Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………

3 Tempat dan tanggal lahir
4 Agama
5 Anak keberapa
6 Jumlah Saudara Kandung
7 Jumlah Saudara Tiri
8 Jumlah Saudara Angkat
9 Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
10 Bahasa sehari-hari di rumah
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL : …………………………………………………………………………

1 Alamat a Jalan/Kampung : …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
b Kelurahan : …………………………………………………………………………
c Kecamatan : …………………………………………………………………………
d Kotamadya : …………………………………………………………………………
e Provinsi : …………………………………………………………………………
f Kode Pos : …………………………………………………………………………
g Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………………
2 Tinggal dengan Orang Tua : …………………………………………………………………………
di Asrama/Kost : …………………………………………………………………………
3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : …………………………………………………………………………
4 Ke sekolah dengan kendaraan : …………………………………………………………………………

C. KETERANGAN KESEHATAN
1 Golongan Darah : …………………………………………………………………………
2 Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………………………
3 Kelainan Jasmani : …………………………………………………………………………
4 Tinggi dan Berat Badan : …………………………………………………………………………

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
1 Pendidikan sebelumnya
a Nama Sekolah
b Alamat Sekolah
c Lama Belajar
d Lulus Ujian
e Tanggal dan No. STTB
f Tanggal dan No. SKHUN
g No. Induk Siswa Nasional (NISN)
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
 2 Khusus Siswa Pindahan
a Pindahan dari Sekolah
b Alamat Sekolah
c Alasan Pindah
3 Diterima di SMA YP-BDN
a Tanggal
b Kelas/Program
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………

E. KETERANGAN AYAH KANDUNG

1 Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
2 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………
3 Agama : …………………………………………………………………………
4 Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………
5 Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6 Penghasilan perbulan : …………………………………………………………………………
7 Masih hidup/meninggal dunia tahun : …………………………………………………………………………

F. KETERANGAN IBU KANDUNG

1 Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
2 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………
3 Agama : …………………………………………………………………………
4 Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………
5 Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6 Penghasilan perbulan : …………………………………………………………………………
7 Masih hidup/meninggal dunia tahun : …………………………………………………………………………

G. KETERANGAN TENTANG WALI

1 Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
2 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………
3 Agama : …………………………………………………………………………
4 Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………
5 Pekerjaan : …………………………………………………………………………
6 Penghasilan perbulan : …………………………………………………………………………
7 Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………………
H. JENIS HOBBY SISWA
1 Kesenian/Prestasi yang dicapai : …………………………………………………………………………
2 Olah Raga/Prestasi yan g dicapai : …………………………………………………………………………
3 Lainnya/Prestasi yang dicapai : …………………………………………………………………………

Jakarta, …………………………………
Orang Tua/Wali Calon Siswa

ukuran 3 x 4

______________________ _____________________

Catatan : Menyerahkan Formulir dilampiri dengan

1 Map Folio Snel hecter 2 buah
2 Fotokopi Ijazah (dilegalisir) 2 lembar
3 Fotokopi SKHUN (dilegalisir) 2 lembar
4 Fotokopi Kartu Keluarga 2 lembar
5 Fotokopi NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
6 Pas Photo terakhir 2 lembar ditempel di formulir pendaftaran
7 Fotokopi Akta Kelahiran 2 lembar