YAYASAN PENDIDIKAN TARUNA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) TARUNA CAMPAKAMULYA

SK. Pendirian No. 421.3/4429/Disdik/2002.Tanggal 19 Nopember 2002
NSS. 202020839326. NPSN. 20227759
“TERAKREDITASI”
Jl. Raya Campakamulya Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung Hp. 082110674040

PORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : ………………………………………………………………………………….

2. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………….
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………………………………….
5. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
6. Tinggal bersama : ………………………………………………………………………………….
7. Transportasi yang digunakan : ………………………………………………………………………………….
8. Tinggi Badan : ………………………………………………………………………………….
9. Berat Badan : ………………………………………………………………………………….
10. Jarak rumah kesekolah : ………………………………………………………………………………….
11. Waktu tempuh : ………………………………………………………………………………….
12. Anak ke- : ………………………………………………………………………………….
13. Jumlah saudara : ………………………………………………………………………………….
14. Asal sekolah
a. Nama : ………………………………………………………………………………….
b. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
15. NISN : ………………………………………………………………………………….
16. NIK : ………………………………………………………………………………….
17. No. Pes. Ujian SD/Sederajat : ………………………………………………………………………………….
18. No. SKHUN :………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANGTUA

1. AYAH
a. Nama Ayah : ………………………………………………………………………………….
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
c. Agama : ………………………………………………………………………………….
d. Pendidikan : ………………………………………………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
f. Penghasilan : ………………………………………………………………………………….
g. Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

2. IBU
a. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………….
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
c. Agama : ………………………………………………………………………………….
d. Pendidikan : ………………………………………………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
f. Penghasilan : ………………………………………………………………………………….
g. Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Persyaratan
1. Foto Copy Ijazah 2 lembar
2. Foto Copy SKHUN 2 lembar
3. Pas Poto :ukuran 2 x 3 (2 lembar) Cimaung, ……………….. /20….
: ukuran 3 x 4 (2 lembar)
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy KTP kedua orang tua
6. Foto Copy akta lahir

( ………………………………….)

*) Wajib diisi semua

 YAYASAN PENDIDIKAN TARUNA MADYA
SMK TARUNA MADYA
SK. Pendirian No. 421.3/35120-Disdikbud Tanggal 09 September 2016
NPSN. 69952316 Paket Keahlian Administrasi Perkantoran
Jl. Raya Gn. Puntang Km 27 Desa Campakamulya Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung
Provinsi Jawa Barat Hp. 082110674040

PORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : ………………………………………………………………………………….

2. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………….
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………………………………….
5. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
6. Tinggal bersama : ………………………………………………………………………………….
7. Transportasi yang digunakan : ………………………………………………………………………………….
8. Tinggi Badan : ………………………………………………………………………………….
9. Berat Badan : ………………………………………………………………………………….
10. Jarak rumah kesekolah : ………………………………………………………………………………….
11. Waktu tempuh : ………………………………………………………………………………….
12. Anakke- : ………………………………………………………………………………….
13. Jumlah saudara : ………………………………………………………………………………….
14. Asal sekolah
c. Nama : ………………………………………………………………………………….
d. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
15. NISN : ………………………………………………………………………………….
16. NIK : ………………………………………………………………………………….
17. No. Pes. Ujian SMP/Sederajat : ………………………………………………………………………………….
18. No. SKHUN :………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. AYAH
a. Nama Ayah : ………………………………………………………………………………….
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
c. Agama : ………………………………………………………………………………….
d. Pendidikan : ………………………………………………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
f. Penghasilan : ………………………………………………………………………………….
g. Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

2. IBU
a. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………….
b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
c. Agama : ………………………………………………………………………………….
d. Pendidikan : ………………………………………………………………………………….
e. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
f. Penghasilan : ………………………………………………………………………………….
g. Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Persyaratan
1. Foto Copy Ijazah 2 lembar Cimaung, ……………….. /20….
2. Foto Copy SKHUN 2 lembar
3. Pas Poto : ukuran 2 x 3 (2 lembar)
: ukuran 3 x 4 (2 lembar)
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy KTP kedua orang tua
6. Foto Copy akta lahir ( ………………………………….)

*) Wajib diisi semua