YAYASAN MATHLA’UL FURQAN

TK ALAM MATHLA’UL FURQAN

Alamat Jl. Unisba II Kp. Lebaksiuh Rt 05/01 Ds. Ciburial Kec. Cimenyan Kab.
Bandung 40198. Telp 081299047433

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK TK ALAM MATHLA’UL FURQAN
TAHUN AJARAN 2022 /2023

A. IDENTITAS CALON PSERTA DIDIK

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………...
2. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………………………
3. NIK : ………………………………………………………………………………………………
4. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
5. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………………………………………………..
7. Anak ke- : …………………………dari……………………………………………..…saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA /WALI
1. Ayah kandung /tiri/angkat/wali*)
a. Nama : ……………………………………………………………………………………………..
b. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
c. Agama : ……………………………………………………………………………………………..
d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
f. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………..
g. No. Telp : ……………………………………………………………………………………………..
h. Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)
a. Nama : ……………………………………………………………………………………………..
b. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
c. Agama : ……………………………………………………………………………………………..
d. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
f. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………..
g. Alamat : ……………………………………………………………………………………………..

Bandung,……………………20

Orang Tua

(…………………………….)

*)Coret yang tidak perlu