Nomor Induk Sekolah

No. Pendaftaran:……………………………………..
0 0 0 3 9 0

Nama TK : AL – MUTTAQIN
Status TK : Swasta
Yayasan Penyelenggara : AL-MUTTAQIN SEMANAN
ALAMAT TK : Jl. Semanan Raya Kp. Tanah Tinggi Depan Masjid Darul Muttaqoen RT.004/06
No. 32 Kel. Semanan – Kec.Kalideres Jakarta Barat 11850. No. HP 085695368479
Desa/Kelurahan *) : Semanan
Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kodya Dati II: Jakarta Barat
Provinsi : DKI Jakarta

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
A. KETERANGAN ANAK DIDIK

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA/Keturunan *)
7. Anak ke : ……………………………………………………………….
8. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………………………….
9. Jumlah saudara tiri : ……………………………………………………………….
10. Jumlah saudara angkat : ……………………………………………………………….
11. Bahasa sehari-hari : ……………………………………………………………….
12. Berat badan : ……… Kg
13. Tinggi badan : ……… Cm
14. Golongan Darah : ……………………………………………………………….
15. Penyakit yang pernah di derita : ……………………………………………………………….
16. Alamat Tempat tinggal, No.Hp : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
17. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang/Asrama *)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
B. ORANG TUA/WALI

18. Nama - Ayah Kandung : ………………………………………………………….

- Ibu Kandung : ………………………………………………………….
19. Pendidikan Tertinggi - Ayah Kandung : …………………………………………………………
- Ibu Kandung : ………………………………………………………...
20. Pekerjaan - Ayah Kandung : PNS/ABRI/Pegawai swasta/Wirswasta/Petani/Nelayan
- Ibu Kandung : ………………………………………………………..
21. Nama Wali anak : ……………………………………………………..
22. Pendidikan tertinggi : ……………………………………………………….
23. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………
24. Pekerjaan : PNS/ABRI/Pegawai swasta/Wirswasta/Petani/Nelayan

C. ASAL MULA ANAK

25. Masuk TK ini sebagai : Anak Didik Baru / Pindahan *)
26. Pindahan dari :
a. Nama TK : ………………………………………………………
b. Tanggal : ………………………………………………………

27. Diterima di TK ini :

a. Tanggal : ………………………………………………………
b. Di Kelompok : ………………………………………………………

Jakarta, ………………………………2023

Orang Tua /Wali *) Ka.TK AL-MUTTAQIN

…………………….. H. SUTINEM,S.Pd
Nama Lengkap

Diterima/Ditolak *)
Alasan : ………………………………………………………
………………………………………………………

NB : Tolong Lampikan Photo copy Akte Kelahiran : 1 (satu) Lembar

Kartu Keluarga : 1 (satu) Lembar

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu