Nomor Statistik Sekolah

Format M -1 1 0 1 2 2 0 9 0 3 0 2 4

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 7 PEDUNGAN

STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : JALAN PULAU MOYO NO. 63 TELP. 725 176
DESA / KELURAHAN *) : PEDUNGAN
Nomor KECAMATAN : DENPASAR SELATAN
Pendaftaran KAB. / KODYA DATI II*) : DENPASAR
................... PROPINSI DATI I : BALI

SURAT PENDAFTARAN MURID BARU

TAHUN AJARAN : 2021/2022

A. KETERANGAN ANAK :
1. Nama lengkap : …………………..……………………….…………
2. Nama panggilan : ……………………………...........................…….
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tanggal dan Tempat lahir : Tgl ……………………………..…………………..
di ……………………….………………………….
……………………..…………………………...
5. Agama : …………………………………….………………..
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : ……………………………………..(dari satu ibu)
8. Banyak saudara kandung : ……………………………………………………...
9. Banyak saudara tiri : ……………………………………………………...
10. Banyak saudara angkat : ……………………………………………………...
11. Bahasa sehari-hari : ……………………………………………………...
12. Berat badan : ………………………......................................kg
13. Tinggi badan : ………………………………………………….cm
14. Golongan darah : ……………………………………………………...
15. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………...
16. Imunisasi : Lengkap / belum *)
17. Alamat, nomor telepon, tempat tinggal : ………………………………………..…………….
18. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *)

B. ORANG TUA / WALI :

19. Nama - ayah kandung : ……………………………………………………...
- ibu kandung : ……………………………………………………...
20. Pendidikan tertinggi
- ayah kandung : ……………………………………………………...
- ibu kandung : ……………………………………………………...
21. Pekerjaan / jabatan : Pegawai Negeri Sipil / ABRI / Peg. Swasta /
Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
22. Nama Wali Murid (jika ada) : ……………………………………………………...
23. Pendidikan tertinggi : ……………………………………………………...
24. Hubungan terhadap anak : ……………………………………………………...
25. Pekerjaan / jabatan : Pegawai Negeri Sipil / ABRI / Peg. Swasta /
Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
C. ASAL MULA ANAK :
26. Masuk sekolah ini sebagai : murid baru Tk. I / pindahan *)
(jika pindahan teruskan No. 28)
27. a. Asal anak : rumah tangga / taman kanak-kanak *)
b. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………….……..di……………………
c. Tahun dan nomor STTB : ……………………………………………………...
d. Lama belajar : …………………………………………….…tahun
(lanjutkan no. 29)
28. Pindahan dari
a. Nama sekolah Asal : ……………………………...di……………………
b. Tanggal : ……………………………………………………...
c. Dari tingkat : ……………………………………………………...
29. Diterima di sekolah ini : ……………………………………………………...
a. Tanggal : ……………………………………………………...
b. Di Tingkat : ……………………………………………………...

Denpasar, ………….………………………
Orang tua / wali*)

………………………………………………
Diterima / ditolak *)
Alasan : …………………………………………
…………………………………………

Kepala SDN 7 Pedungan,

Made Wahyuni Indrawati, S.Pd. SD., M.Pd

NIP. 19701107 200701 2 031

CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu.
1. Asli dikirim kepada Kepala SD
2. Ditahan oleh orang tua murid