Anda di halaman 1dari 1

FORMAT M 1 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 7 2 6 0 1 4

SURAT PENDAFTARAN MURID BARU


Nama Sekolah : SD Negeri 1 CISAAT
Setatus Sekolah : Negeri
Desa / Kelurahan : Cisaat
Kecamatan : Dukupuntang
Kabupaten : Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
A.KETERANGAN ANAK :
1. Nama lengkap : ……….…………………………………………………
2. Nama panggilan : …………….……………………………………………
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Lahir : Tanggal …….. Bulan …..……Tahun …..…..
Di …………………………………………………………
5. Agama : Islam / ……
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Anak nomor ke : ……. (………………………..) dari satu ibu.
8. Banyak saudara kandung : …….. orang Laki-laki, …….. orang Perempuan
9. Banyak saudara tiri : …….. orang Laki-laki, …….. orang Perempuan
10. Banyak saudara angkat : …….. orang Laki-laki, …….. orang Perempuan
11. Bahasa sehari-hari : Indonesia / Sunda / Jawa / …………………………..
12. Berat dan tinggi badan : Berat ………. Kg. Tinggi ………… Cm.
13. Golongan darah : ……………..
14. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………………………………….
15. Tinggal bersama : Bapak dan ibu / ………………………………………..
16. Alamat tempat tinggal : Jl...……………………………..…RT………RW……….
Blok …………………………………...………………….
Desa …………………… Tlp ……..…………..
17. Jarak dari rumah ke sekolah : ……………………………………………………….…..
B.KETERANGAN ORANG TUA / WALI :
18. Nama dan Tanggal lahir:
- Ayah kandung :……………….…………Tgl lahir/Umur………………..
- Ibu kandung : ……..…………….……Tgl lahir/Umur ……………….
19. Pendidikan tertinggi dan pekerjaan :
- Ayah kandung : ………………………... Pekerjaan .........…………….
- Ubu kandung : ………………………... Pekerjaan ..………………….
20. Wali murid ( jika ada )
- Nama lengkap :………………………….Tgl lahir/Umur ……………….
- Hubungan dg anak : ……………………………….……………………………
- Pendidikan : ………………………. Pekerjaan ...…………………..
C.ASAL MULA ANAK
21. Masuk sekolah ini sebagai :
a. – Murid baru Tk 1, asal : Rumh Tangga / TK/RA / Paud /...…………………...
- Nama TK / RA/Paud : …………………………………………………………….
- STTB TK / RA / Paud : Tahun ………… Nomor ……………………………….
- Lama belajar : ……………………………………………………………..
b. Pindahan dari :
- Nama sekolah asal : …………………………………...Kelas………...........
- Alamat : ...……………………………………………….………….
22. Di sekolah ini – Diterima : Tanggal ……………………… di kelas …………….
- Ditolak : Dengan alasan ….……………………………………..

Cisaat , ……………………….................
Mengetahui, Orang tua / Wali murid
Kepala SDN 1 Cisaat

IDAH SITI ROBAETUL ADAWIAH, S.Pd ....................................................


NIP:19650831 198610 2 004

Anda mungkin juga menyukai