1. Nama Lengkap : …………………………………………………………… 2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………… 3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………… 4. Agama : …………………………………………………………… 5. Pendidikan Sebelumnya : …………………………………………………………… 6. Status dalam Keluarga : …………………………………………………………… 7. Anak ke : …………………………………………………………… 8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………… 9. Alamat Siswa : …………………………………………………………… 10. Nama Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………………… b. Ibu : …………………………………………………………… 11. Alamat Orang Tua a. Jalan : …………………………………………………………… b. Blok, RT/RW : …………………………………………………………… c. Desa : …………………………………………………………… d. Kecamatan / Kab. : …………………………………………………………… 12. Pendidikan Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………………… b. Ibu : …………………………………………………………… 13. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah : …………………………………………………………… b. Ibu : …………………………………………………………… 14. Masuk di Kelas : …………………………………………………………… 15. Asal Sekolah : …………………………………………………………… 16. Nama Wali : …………………………………………………………… 17. Hubungan Wali : ……………………………………………………………