FORMULIR DAFTAR ULANG SISWA

2021 / 2022
I. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
2. Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
3. Alamat : ………………………………………………………..
4. Tinggal Bersama : ………………………………………………………..
5. Jumlah Anggota Keluarga : ………………………………………………………..
6. Saudara Kandung
a. Jumlah : ………………………………………………………..
b. Anak Ke : ………………………………………………………..
7. Agama : ………………………………………………………..
8. Keadaan Sosial Ekonomi : ……………… 1) Mewah 2) Baik 3) Sedang 4) Kurang
9. Situasi Belajar Dirumah : …………….. 1) Baik 2) Cukup 3) Kurang

II. DATA ORANG TUA / WALI MURID

10. Nama Orang Tua /Wali
Ayah : …………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………
11. Umur
Ayah : …………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………
12. Hubungan Keluarga : …………………………………………………………
13. Agama : …………………………………………………………
14. Pendidikan Terakhir
Ayah : …………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………
15. Pekerjaan
Ayah : …………………………………………………………
Ibu : ………………………………………………………….
16. Alamat : …………………………………………………………
17. No. Telp/ Hp : ………………………………………………………….

III. KEADAAN KESEHATAN SISWA

18. Berat Badan ( Kg) : ………………………………………………………… * Di Isi Guru Kelas
19. Tinggi Badan (cm) : ………………………………………………………… * Di Isi Guru Kelas
20. Cacat Tubuh : ………………………………………………………….
21. Pernah Sakit Keras
Jenis Penyakit : ………………………………………………………….
Kapan : ………………………………………………………….
22. Hobby : ………………………………………………………….

Samarinda, …. ………………. 2021

Orang Tua Siswa / Wali

( )