Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR BUKU INDUK WARGA BELAJAR PAKET B

Nomor Induk Warga Belajar : ..................................................................

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : ........................................................
b. Nama Panggilan/Sapaan : ........................................................
Photo 2. Jenis Kelamin : ........................................................
3×4 3. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
4. Agama : ........................................................
5. Kewarganegaraan : ........................................................
6. Anak Ke- : ........................................................
7. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


8. Alamat : ........................................................
........................................................
9. Nomor Telp./HP. : ........................................................
10.Tinggal dengan Orang Tua
/Saudara/di Asrama/Kost : ........................................................
11.Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ........................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN
12. Golongan Darah : ........................................................
13. Penyakit yang Pernah Diderita
(TBC, Cacar, Malaria, dll) : ........................................................
14. Kelainan Jasmani : ........................................................
15. Tinggi Badan / Berat Badan : ........................................................

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
16. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulus dari : ........................................................
b. Tanggal dan No. STTB : ........................................................
c. Lamanya Belajar : ........................................................
17. Pindahan
a. Dari Kejar / Sekolah : ........................................................
b. Alasan : ........................................................
18. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : ........................................................
b. Bidang Keahlian / Program : ........................................................
c. Tanggal : ........................................................

E. KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID


19. Nama Ayah / Ibu / Wali : ........................................................
20. Pekerjaan : ........................................................
21. Alamat Rumah : ........................................................
........................................................
F. KETERANGAN PERKEMBANGAN WARGA BELAJAR
22.Meninggalkan Kejar
a. Tanggal meninggalkan kejar : ........................................................
b. Alasan : ........................................................
23.Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
a. Tamat belajar : ........................................................
b. Nomor Ijazah / STTB : ........................................................

Anda mungkin juga menyukai