C. KETERANGAN KESEHATAN
12. Golongan Darah : ........................................................
13. Penyakit yang Pernah Diderita
(TBC, Cacar, Malaria, dll) : ........................................................
14. Kelainan Jasmani : ........................................................
15. Tinggi Badan / Berat Badan : ........................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
16. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulus dari : ........................................................
b. Tanggal dan No. STTB : ........................................................
c. Lamanya Belajar : ........................................................
17. Pindahan
a. Dari Kejar / Sekolah : ........................................................
b. Alasan : ........................................................
18. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : ........................................................
b. Bidang Keahlian / Program : ........................................................
c. Tanggal : ........................................................