LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM ( LPI )

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )

BABUS SALAM
Jl. Sersan Mesrul Gg. III b Pamekasan Telp. 0817372361

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI BARU

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )
“BABUS SALAM” PAMEKASAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. Identitas Calon Siswa(i)

1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Tempat Tanggal Lahir
4. * Jenis Kelamin
5. Anak Ke-
6. Agama / Kewarganegaraan
7. Alamat
8. Tinggal Bersama
: ……………………………………………………..............
: ……………………………………………………..............
: ……………………………………………………..............
: a. Laki – Laki b. Perempuan
: ……………… dari ……………. Bersaudara
: ……………………………………………………..............
: ……………………………………………………..............
: ……………………………………………………..............

B. Identitas Orang Tua / Wali

1. Ayah
 Nama : …………………………………………………………….
 Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….............
 Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….............
 Agama / Kewarganegaraan : …………………………………………………….............
 Alamat : ……………………………………………………………
 Pekerjaan : …………………………………………………………….
 Penghasilan /bulan : …………………………………………………………….
 No. Telp. / Hp : …………………………………………………………….
2. Ibu
 Nama : …………………………………………………………….
 Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….............
 Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….............
 Agama / Kewarganegaraan : …………………………………………………….............
 Alamat : ……………………………………………………………
 Pekerjaan : …………………………………………………………….
 Penghasilan /bulan : …………………………………………………………….

Pamekasan, ……,……………..2016

Mengetahui,
Orang Tua / Wali; Pendaftar;
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM ( LPI )
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( PAUD )
BABUS SALAM
Jl. Sersan Mesrul Gg. III b Pamekasan Telp. 0817372361

( ………………………….. )
(………………………….. )

*Pilih salah satu

RINCIAN BIAYA PENUNJANG KEGIATAN DAN KELENGKAPAN

SISWA BARU PAUD BABUS SALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua /Wali : ………………………………………………………..…………...

No. Pendaftaran : ………………………………………………………..…………...
Diterima di Kelas :……………….………..…………( diisi oleh petugas pendaftar )
Nama Orang Tua /Wal : ………………………………………………………..…………...
Alamat Rumah : ………………………………………………………..…………...
Sanggup melunasi biaya pengganti kelengkapan siswa dan penunjang kegiatan untuk tahun
pelajaran 2015 / 2016 dengan syarat dan Rincian Biaya Sebagai berikut :

NO JENIS KELENGKAPAN/KEGIATAN PAUD BABUS SALAM BIAYA KETERANGAN

1 Formulir / Test Masuk + Psikotest Rp. 25.000 Per Tahun Ajaran
2 Buku Majalah Rp. 150.000 Semester Ganjil
3 SPP Rp. 25.000 Per Bulan
4 Paket Seragam Lengkap 3 Stel Putra Rp. 240.000
Per Tahun Ajaran
5 Paket Seragam Lengkap 3 Stel Putri Rp. 270.000
6 Infaq Dana Pendidikan Siswa Dan Biaya Makan Bersama Rp. 2.000 Per Hari Kamis
Total Pembayaran Siswa Baru Rp. 712.000

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pamekasan, …..,………….. 2016

Mengetahui,
Orang Tua / Wali; Pendaftar;

( ………………………….. ) (………………………….. )

Catatan :

1. Menyerahkan FORMULIR PENDAFTARAN yang telah diisi dan ditanda-tangani orang

tua/wali
2. Pembayaran di Lembaga PAUD BABUS SALAM mulai tanggal 01 Mei 2016 s/d 11
Juli 2016 pukul 07.00 – 17.00 WIB
3. Untuk Pembayaran Dana Pendidikan/SPP dibayar paling akhir tanggal 07 (setiap
bulannya).
4. Masuk Tahun Ajaran Baru 2016/2017 Tanggal 17 Juli 2016