KOP YAYASAN

========================================================================

SURAT KETERANGAN BUKAN PENGURUS YAYASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……
NIK :
Tempat/ tanggal lahir : ………………..
Pekerjaan : Ketua/ Pimpinan Yayasan
Alamat Instansi : Kp. Garogol Rt 05/03 Desa Cibulakan Kecamatan Cugenang
Kabupaten Cianjur

Menerangkan bahwa :
Nama : ………….
NIK :
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Instansi : TK Mawar
Alamat Instansi : Kp. Garogol Rt. 05/03 Desa Cibulakan Kecamatan Cugenang
Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar – benar bukan menjadi
pengurus Yayasan manapun.
Demikian surat pernyataan bukan pengurus Yayasan ini dibuat intuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, ……….. 2022

Yang menyatakan,

……………..
 Cianjur, ………… 2022

Perihal : Permohonan Izin Memimpin Kepada yth.

Sekolah Swasta Kepala Dinas Pendidikan Pemuda

dan Olahraga Kabupaten Cianjur

c.q. Kepala Sub Bagian Tata Usaha

dan Kepegawaian

di

CIANJUR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pemohon :

NUPTK : …………..

Tempat, Tangga Lahir :

Agama : Islam

Nomor Handphone :

Email :

Jabatan : Kepala Sekolah

Pendidikan :SI

Unit Kerja : TK Mawar

Alamat Instansi : Kp. Garogol Rt. 05/03 Desa Cibulakan Kecamatan Cugenang
Kabupaten Cianjur

Dengan ini mengajukan permohonan izin memimpin sekolah swasta sebagai bahan
pertimbangan dan proses administrasi, kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan
2. Surat keputusan pengangkatan sebagai kepala sekolah yang diterbitkan oleh ketua/
pimpinan Yayasan
3. Surat pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dari yang bersangkutan
4. Surat keterangan bukan pengurus Yayasan dari ketua/ pimpinan Yayasan
5. Surat pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan perundang – udangan yang
berlaku (bermatrei 10.000)
6. Rencana Program Kerja Tahunan (RPKT) Kepala Sekolah Tahun ajaran 2021/ 2022
7. Melampirkan dokumen (1 rangkap) sebagai berikut :
a. Fotokopi ijazah S-1/ D-IV atau ijazah terakhir
b. Fotokopi surat keputusan pengangkatan sebagai guru tetap Yayasan
c. Fotokopi KTP yang berlaku
d. Fotokopi SK KBM
e. Fotokopi Izin Operasional Sekolah
 f. Pas poto ukuran 4x6 (2 lembar)

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari
ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan
bersedia untuk dicabut ijin yang telah diterbitkan dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Hormat saya,

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat : ………………………… Kecamatan Cugenang
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Instansi : TK Mawar
No HP : 081808110048

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarmya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, ……………
Yang menyatakan,

……………………………
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….
NIK :
Alamat : Kp. Rawacina Rt. 03/05 Desa Cibulakan Kecamatan
Cugenang Kab. Cianjur
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Instansi : TK Mawar
No HP : 081808110048

Dengan ini saya menyatakan bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat denga sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Cianjur, 11 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

………………….
 KOP YAYASAN
==============================================================
KEPUTUSAN KETUA YAYASAN IHSAN UTAMA AL FADILAH
KECAMATAN CUGENANG KABUPATEN CIANJUR
Nomor : 800/02/IHSAN-UF/VII/KEP/2021

TENTANG
PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH TK MAWAR PADA YAYASAN IHSAN UTAMA AL FADILAH
TAHUN AJARAN 2021/2022

Ketua Yayasan Ihsan Utama Al Fadilah Kecamatan Cugenang

Menimbang : Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Kegiatan Belajar

Mengajar di TK MAWAR pada YAYASAN IHSAN UTAMA AL
FADILAH Perlu Mengangkat Kepala Sekolah
Mengingat : 1. Undang-Undang No.20 Tahun 2003 Tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Program Kerja Yayasan Ihsan Utama Al Fadilah Kecamatan
Cugenang Kabupaten Cianjur
3. Petunjuk Teknis dan pelaksanaan KORDIK kecamatan
Cugenang Kab Cianjur
Memperhatikan : Hasil Keputusan Rapat Pengurus Tentang Program Kerja
Yayasan Ihsan Utama Al Fadilah Kecamatan Cugenang

MEMUTUSKAN
Nama : LAELA NURHAYATI, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur,……………….
Pendidikan : S-1
Unit Kerja : TK Mawar
Terhitung mulai tanggal : …………

MENETAPKAN

Pertama : Memberikan tugas sebagai kepala sekolah di TK Mawar

Desa Cibulakan
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini
dibebankan kepada anggaran yang sesuai.
Ketiga : Apabila ada kekeliruan dalam keputusan ini,akan diadakan
perbaikan kembali sesuai dengan aturan yang berlaku
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Cugenang
pada tanggal : 12 Juli 2021
……………………………………………………….
 KOP YAYASAN
====================================================
SURAT PENGANTAR

Nomor : 421.2/IHSAN-UF/II/2022

Kepada yth.

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Cianjur

c.q. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kepegawaian

di

CIANJUR

Dengan hormat,

Berdasarkan ini kami sampaikan :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Permohonan izin memimpin sekolah swasta Jumlah : 1 Dikirim dengan hormat untuk
untuk saudari Laela Nurhayati, S.Pd dari TK bundel dipergunakan sebagaimana
Mawar Desa Cibulakan Kecamatan Cugenang mestinya
Kabupaten Cianjur

Cugenang, 21 Februari 2022

Ketua Yayasan Ihsan Utama Al Fadilah,

………………………………………..
 LEMBAR VERIVIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN
BAGI KEPALA PAUD SWASTA

Nama Sekolah : TK MAWAR

Alamat : Kp. Garogol RT 05/03 Desa Cibulakan Kecamatan Cugenang
Kabupaten : Cianjur
Nama Kepala Sekolah : Laela Nurhayati, S.Pd
NIP :-
Status : PNS GTY GTT

NO URAIAN ADA TIDAK PARAF

PETUGAS
1 Memiliki Ijasah S1/D-IV tau Ijasah terakhir
(fotocopy)
2 SK Kepala Sekolah dari Yayasan (Fotocopy)
3 SK Sebagai GTY (Fotocopy)
4 Surat dari yang bersangkutan bukan Pegawai
Negeri
5 Foto Copy KBM
6 Fotocopy KTP (usia Maks 58)
7 SK Mengajar pertama kali.SK Pengangkatan
pertama kali di PAUD
8 Surat Keterangan dari yang bersangkutan bukan
pengurus Yayasan (SK Yayasan dan Kemenhukam)
fotocopy
9 Ijin Operasional (fotocopy)
10 Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti
peraturan perundang-undangan yang dikeluarkan
pemerintah pusat dan daerah (bermaterai 10.000)
11 Pas foto ukuran 4 x 6 – 2 lembar (latar merah)
12 Rencana Program Kerja Tahunan (RPKT) Kepala
Sekolah Tahun ajaran 2021/ 2022
13 Surat pengantar dari Ketua Yayasan
14 Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Cianjur
Beri tanda (v) pada kolom verivikasi bila dokumen ada

Catatan : Verivikator,

Hj, IDA SAIDAH, S.Pd.M.M.Pd

NIP. 196705171988032004
 KOP LEMBAGA
==================================
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH TK MAWAR
Nomor : 421.1/021/TK.MWR/VII/2021

TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
PADA TAHUN AJARAN 2021/2022
DI TK MAWAR

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar proses belajar mengajar

di TK MAWAR dapat berjalan dengan baik dan tertib, maka
dipandang perlu Kepala Sekolah mengangkat Guru untuk
melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada tahun ajaran
2021/2022.
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem
pendidikan nasional
2. Undang-undang Nomor 32 tentang otonomi daerah
3. Permendikbud No 137 tahun 2014 tentang standard
pendidikan nasional Pendidikan Anak Usia Dini
4. Permendikbud No 146 tahun 2014 tentang Kurikulum
Pendidikan Anak Usia Dini

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pembagian tugas guru dalam kegiatan belajar mengajar

tahun ajaran 2021/2022 di TK MAWAR

Pertama 1. Mengajar pada kelas dan sentra sebagaimana tersebut pada

lampiran 1
2. Membimbing murid-murid sebagaimana tersebut pada
lampiran 1
Kedua : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkan

PETIKAN keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan

dan yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cugenang
 Mengetahui, Pada tanggal : 4 Juli 2021
Ketua Yayasan Ihsan Utama Al Fadilah, Kepala TK MAWAR

…………………………………… LAELA NURHAYATI, S.Pd

NUPTK. ………………

Lampiran : Keputusan Kepala TK Mawar

Nomor : 422.1/21/TK.MWR/VII/2021

TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR PADA TK MAWAR
TAHUN AJARAN 2021/2022

NO NAMA JABATAN MENGAJAR JUMLAH JAM SENTRA

KELAS PER MINGGU
1 RIA CAHAYASARI, SE GURU A 24 PERSIAPAN
KELAS
2 PARIDA GURU B 24 ALAM
KELAS

Ditetapkan di : Cugenang
Mengetahui, Pada tanggal : 4 Juli 2021
Ketua Yayasan Ihsan Utama Al Fadilah KEPALA TK MAWAR

…………………………. LAELA NURHAYATI, S.Pd

NUPTK………………….