LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

BAGI KEPALA PAUD, SD DAN SMP SWASTA

Nama Sekolah : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Kabupaten : ...........................................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................
Status :  PNS  GTY  GTT

PARAF
NO URAIAN ADA TIDAK
PETUGAS
1 Memiliki Ijazah S1/D-IV atau Ijazah Terakhir
(Fotocopy)
2 SK Kepala Sekolah dari Yayasan (Fotocopy)
3 SK sebagai GTY (Fotocopy)
4 Surat dari yang bersangkutan bukan
Pegawai Negeri
5 Foto Copy KBM
6 Fotocopy KTP (Usia Maks 58)
7 SK mengajar pertama kali/ SK pengangkatan
guru pertama kali di Paud, SD dan SMP
8 Surat keterangan dari yang bersangkutan
bukan pengurus yayasan (SK Yayasan dari
Kemenhukam) Fotocopy
9 Ijin Operasional (Fotocopy)
10 Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti
peraturan perundang – undangan yang
dikeluarkan pemerintah pusat maupun daerah
(bermaterai 10.000)
11 Pas Foto Ukuran 4 X 6 = 2 lembar (latar
merah)
12 Surat Rekomendasi Pengawas Pembina dibuat
rangkap 2 dimasukan dalam Map Snelhekter
depan transparan (Paud Warna Hijau, SD
Warna Merah, SMP Warna Biru)
13 Surat pengantar dari Ketua Yayasan
14 Surat permohonan yang ditujukan kepada
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kabupaaten Cianjur.

Beri tanda (V) pada kolom verifikasi bila dokumen ada

Catatan : Verifikator,
 Cianjur, Januari 2022

Perihal : Permohonan Izin Meminpin Kepada yth,

Sekolah Swasta Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Cianjur
c.q. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan
Kepegawaian
di
CIANJUR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : .......................................................................................
NIP/NUPTK : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Nomor Handphone : .......................................................................................
Email *wajib diisi : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................
Alamat Instansi : .......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Memimpin Sekolah Swasta sebagai bahan
pertimbangan dan proses administrasi, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Surat keputusan pengangkatan sebagai kepala sekolah yang diterbitkan oleh
ketua/pimpinan yayasan;
3. Surat pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dari yang bersangkutan;
4. Surat keterangan bukan pengurus yayasan dari Ketua/Pimpinan Yayasan;
5. Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan perundang–undangan yang
berlaku (bermaterai 10.000);
6. Surat Rekomendasi dari Pengawas Pembina;
7. Melampirkan Dokumen (1 rangkap) sebagai berikut:
a. Fotokopi ijazah S-1/D-IV atau Ijazah Terakhir;
b. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Guru Tetap Yayasan;
c. Fotokopi KTP yang berlaku;
d. Fotokopi SK KBM
e. Fotocopy Izin Operasional Sekolah;
f. Pas Foto Ukuran 4 X 6 (2 lembar)
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau
palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Hormat saya

Caca Qomarudin
Pemohon
 “Yayasan Al-Istiqlal Cianjur”
PondokPesantren“Al- Istiqlal”
NOTARIS Ny RODIAH YAHYA , SH., Tgl, 30-06-2011 No. 99
SK. KEMENKUMHAM RI. No. AHU-3420, AH.01.04. Tahun 2012
Jalan Raya Bandung Km 11 Kp. Cicantu Desa Hegarmanah - Sukaluyu - Cianjur - Jawa Barat Tlp-HP. 087721370102

SURAT KETERANGAN
BUKAN PENGURUS YAYASAN

Yang bertandatangan di bawah ini, :

Nama : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : Ketua/Pimpinan Yayasan
Instansi : ...............................................................................................................
Alamat Instansi : ...............................................................................................................

Menerangkan bahwa

Nama : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Instansi : ...............................................................................................................
Alamat Instansi : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas benar – benar bukan menjadi
Pengurus Yayasan manapun

Demikian surat Pernyataan bukan Pengurus Yayasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, 2022
Yang menyatakan,

H. DEDE USMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Pekerjaan : KEPALA SEKOLAH
Intansi : ...............................................................................................................
No. Telp./HP : ...............................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cianjur,
Yang Membuat Pernyataan

Materai

( Caca Qomarudin )
5