١٢٨ ‫املعهد الاءساليم السلفي و املدرسة القرانية للبنني والبنات دار الفالح الاسكندر ى‬

PONDOK PESANTREN SALAFI DAN MADRASAH AL QUR’AN PUTRA PUTRI

“ DARUL FALAH AL - ISKANDARY 128 “
SEKRETARIAT : KEMUNING 11/03 TARIK SIDOARJO JAWA TIMUR 61265 Telp. 0822 5757
8253

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI

Nomor Induk : ..............................................................................

Tanggal : ..............................................................................
Nama : ..............................................................................
Pas Photo
3x4 Tempat & Tgl. Lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
Asal Sekolah : ..............................................................................

Nama Orang Tua/Wali : ...................................................................................................

Pekerjaan Orang Tua/Wali : ...................................................................................................
Nomor Telpon/HP : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................

PERSYARATAN PENDAFTARAN SANTRI BARU

1.Mendaftarkan diri secara resmi di kantor pondok pesantren Darul Falah Al-Iskandary 128.
2.Diantarkan orang tua dan atau wali santri.
3.Batas usia pendaftaran santri minimal tamatan SD/MI dan maksimal umur 20 tahun.
4.Sanggup mematuhi peraturan pondok pesantren.
5.Menyerahkan foto copy ijazah / Surat Keterangan Lulus dari Sekolah.
6.Menyerahkan foto copy akta kelahiran, kartu keluarga, KTP Ayah dan Ibu.
7.Menyerahkan foto berbaju putih memakai kopyah untuk laki-laki dan memakai
kerudung/hijab untuk perempuan ukuran 3 x 4 = 2 lembar.
8.Sehat jasmani dan rohani serta tidak pernah terlibat penyalagunaan narkoba atau
sejenisnya.
9.Belum pernah menikah.
10. Mengisi surat pernyataan wali santri.
11. Sanggup membayar administrasi pendaftaran dll.

Orang Tua / Wali

 ١٢٨ ‫املعهد الاءساليم السلفي و املدرسة القرانية للبنني والبنات دار الفالح الاسكندر ى‬
PONDOK PESANTREN SALAFI DAN MADRASAH AL QUR’AN PUTRA PUTRI
“ DARUL FALAH AL - ISKANDARY 128 “
SEKRETARIAT : KEMUNING 11/03 TARIK SIDOARJO JAWA TIMUR 61265 Telp. 0822 5757
8253

SURAT PERNYATAAN
WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Nomor Telpon : .............................................................................................

Adalah wali santri dari :

Nama : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang tua / wali santri
menyerahkan anak saya untuk mengikuti semua program dan tata tertib yang telah
ditetapkan oleh pihak Pondok Pesantren Darul Falah Al-Iskandary 128. Apapun yang
diputuskan oleh pihak pesantren kepada anak saya, saya ridho / rela atas keputusan
tersebut dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun secara hukum baik pidana ataupun
perdata atas keputusan yang telah diputuskan oleh musyawarah pihak pondok pesantren.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kemuning, ..............................20.....
Pemberi Pernyataan

Materai
6000

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua dan Bendahara Pengasuh Sekretaris

Melinda Khodijatus S. Ust. Achmad Anshori Salwa Dini Islami

 BIAYA PENDAFTARAN SANTRI PUTRA DAN PUTRI
PONDOK PESANTREN DARUL FALAH AL-ISKANDARY 128

Rincian Biaya :

 Uang Pendaftaran : Rp. 100.000

 Jariyah Pembangunan Pondok : Rp. 500.000
 Al-Qur’an Rosm Ustmani : Rp. 100.000
 Risalah Falahiyah : Rp. 60.000
 Tashfiyatul Qulub : Rp. 25.000
 Uang Makan / Bulan : Rp. 350.000
 Pembelajaran Untuk Mapel Sekolah (Les) : Rp. 100.000

 Jumlah Keseluruhan : Rp. 1.335.000

Biaya Perbulan :

 Uang makan : Rp. 350.000

 Syahriah : Rp. 100.000
 Infaq : Rp. 25.000
 Iuran Wajib : Rp. 25.000

 Jumlah Keseluruhan : Rp. 500.000

Keterangan :

 Biaya keseluruhan belum termasuk kitab Diniyah dan media pembelajaran lainnya.
 Semua santri putra dan putri setiap pulang atau keluar dari kawasan pondok wajib izin
pada pengasuh dan membawa kartu bepergian, jika mencapai tiga bulan atau lebih tidak
memberikan kabar, maka dinyatakan keluar dari Pondok Pesantren.