1. Data Santri
1. Nama : .........................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................................................
4. Anak Ke : .........................................................................................
5. Asal Sekolah Formal : .........................................................................................
6. Alamat Santri : .........................................................................................
.........................................................................................
3. Persyaratan
No Banyak Jenis Kelengkapan
1 1 Photo copy Akta Kelahiran
2 1 Photo Copy Kartu Keluarga
3 2 Pas Photo Ukuran 3x4
4 2 Pas Photo ukuran 2x3
Dengan Ini Mohon dicatat Sebagai Santri/ah DTA Miftahul Ulum Desa Tanjungsari, Serta Bersedia
mentaati tata tertib dan memenuhi Pembiayaan Sebagai berikut
1. Pendaftaran : Rp. 15.000. ( Infaq Bulan Juli )
2. Buku Raport : Rp. 20.000.
3. Batik : Rp. 110.000
4. Seragam Nasional : Rp. 110.000
Jumlah : Rp. 255.000
Tanjungsari, ........,...................20....
Petugas Pendaftaran Pendaftar
................................... ...........................................