PENGURUS KOPERASI USAHATANI “SO TOLO O’O” (KOPUSTAN)

DESA KARUMBU KECAMATAN LANGGUDU

KABUPATEN BIMA
Jln lintas tente karumbu, Rt 10 Rw 005

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KOPERASI

Nomor anggota :

Yang bertanda tangan dibawa ini,

1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal lahir :
3. Alamat lengkap :
4. Nomr identitas (KTP) :
5. Pendidikan terahir :
6. Pekerjaan :
7. Status dalam keluarga :
8. Nama suami/istri/orang tua :
Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggotan KOPUSTAN SO TOLO O’O, saya
bersedia mentaati ANGGARAN DASAR/ ANGGARAN RUMAH TANGGA , pola kebijakan pengurus
serta peraturan lainyang berlaku pada KOPUSTAN dengan penug tanggung jawab.

Bersama formulir permohanan ini saya sertakan :

1. Satu lembar fotocopy KTP

2. Penyetoran pertama anggota baru terdiri dari :

a. Simpanan pokok : Rp .
b. Simpanan wajib : Rp.
c. Simpanan sukarela : RP.
Jumlah : Rp.
Terbilang :

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatianya saya ucapkan
terima kasih

Karumbu.. / 2021

Bendahara/Petugas Mengetahui Pemohon

suami/istri/orangtua Materai 6000

agahshkdjkzsn Hchdzkhijsfzhc\dsgyc\ jhgghcdghdzsufzdbhdzj

PENGURUS KOPERASI USAHATANI “SO TOLO O’O” (KOPUSTAN)
DESA KARUMBU KECAMATAN LANGGUDU
KABUPATEN BIMA
Jln lintas tente karumbu, Rt 10 Rw 005