SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Kios :
Nama Pemilik :
Jenis Kelamin :
Alamat Kios :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ketika saya diperpanjang kembali menjadi
Kios/..................... oleh CV ...................... maka saya siap:

1. Memasang papan nama kios dengan ukuran 0,50 x 0,75 meter dilokasi yang mudah dilihat oleh
masyarakat umum yang berisikan identitas nama dan alamat Pengecer serta daftar harga HET.
2. Menyalurkan Pupuk Bersubsidi kepada petani/kelompok tani sesuai Harga Eceran Tertinggi (HET)
berdasarkan PERMENTAN Nomor 49 tahun 2020 yakni UREA Subsidi Rp. 112.500 persak atau
Berdasarkan Perundangan yang berlaku.
3. Menyalurkan Pupuk Bersubsidi kepada petani/kelompok tani sesuai nama yang tercantum dalam
e-RDKK dan tidak melebihi e-RDKK.
4. Tidak akan menjual Pupuk Bersubsidi diluar wilayah tanggung jawab atau diluar nama yang
tercantum dalam e-RDKK.
5. Menginput penyaluran pupuk bersusidi melalui aplikasi t-pubers.
6. Berkoordonasi secara intens dengan Tim Verval dan Membawa kelengkapan data Penyaluran
Pupuk Bersubsidi kepada Tim Verval Kecamatan untuk diverifikasi dan Validasi.
7. Menyediakan stok Pupuk Bersubsidi minimal untuk kebutuhan 1 (satu) minggu kedepan sesuai
dengan sisa alokasi yang tercantum dalam SPJB/Adendum.
8. Tidak akan menyalurkan pupuk bersubsidi kepada petani/kelompok tani secara
paksa/bersamaan/paket dengan pupuk non subsidi.
9. Menyediakan stok Pupuk Nonsubsidi untuk mengantisipasi petani yang kehabisan alokasi Pupuk
Bersubsidi dan Petani yang tidak tercantum namanya dalam e-RDKK.
10. Mensosialisasikan penggunaan Pupuk Nonsubsidi untuk mengantisipasi Petani yang lebih besar
kebutuhannya dari e-RDKK.
11. Standby HP aktif dan Paket data Aktif selama satu tahun terhitung sejak tanggal mulai
berlakunya SPJB tahun 2022 dan sampai tanggal berakhirnya SPJB tahun 2022.
12. Memenuhi segala kebutuhan administrasi pupuk bersubsidi ketika diminta oleh CV ....................I
dalam situasi dan kondisi apapun kurun waktu 24 jam.

Jika dikemudian hari saya melanggar poin-poin diatas setelah diperpanjang SPJB tahun 2022 oleh CV
RAHMAWATI maka saya siap diberhentikan secara tidak hormat oleh CV ...........................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

...................................
KIOS/UD.

Materai
10.000

Pemilik