PERMOHONAN PENGECER RESMI

PUPUK BERSUBSIDI
PT. PETROKIMIA GRESIK
TAHUN 2015

KIOS
NURUL JADID
ALAMAT
KECAMATAN
KABUPATEN

:
:
:

DSN. KRAJAN RT 03/ 01 DS. BEJI

JENU
TUBAN

Jenu, 20 Agustus 2015

Lamp
Hal

: : Permohonan Pengecer Resmi Pupuk

Bersubsidi PT. Petrokimia Gresik
Kepada Yth :
Bapak Direktur Utama
CV. FIMACO
Di
Tuban
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan menjadi Pengecer Resmi Pupuk
Bersubsidi PT. Petrokimia Gresik tahun 2015 dengan nama Kios NURUL JADID
yang berkedudukan di Dsn. Krajan RT 03/ 01 Ds. Beji Kecamatan Jenu, Kabupaten
Tuban.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy SIUP
2. Foto copy SITU
3. Foto copy TDP
4. Foto copy KTP
5. Surat Rekomendasi
Demikianlah Surat Permohonan ini kami ajukan, atas kerja sama yang baik
kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

( MOHAMMAD SHODIQ ASYARI, H. )

SURAT PERNYATAAN
No. / / /2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Nama Kios
Alamat

: Mohammad Shodiq Asyari, H.

: Pemilik
: NURUL JADID
: Dsn. Krajan RT 03/ 01 Ds. Beji Kec. Jenu Kabupaten Tuban

Dengan ini menyatakan sanggup:

1. Memenuhi semua persyaratan menjadi distributor Pupuk Bersubsidi PT Pretrokimia Gresik
sesuai dengan ketentuan Permendag No. 15/M-DAG/PER/2013 dan persyaratan tambahan dari
PT Petrokimia Gresik sebagaimana lampiran surat PT Petrokimia Gresik No.
5663/SA.02.02/20/DR/2014 tanggal 10 Oktober 2014
2. Melaksanakan pengadaan dan penyaluran Pupuk Bersubsidi sesuai peraturan pemerintah yang
berlaku dan Surat Perjanjian Jual Beli (SPJB) Pupuk Bersubsidi antara Distributor dan Kios
3. Mendukung semua program dan kebijakan CV. FIMACO dalam pengadaan dan penyaluran
Pupuk Bersubsidi
4. Melaksanakan kegiatan sosialisasi, promosi, dan demplot swadaya dalam rangka pembinaan
terhadap jaringan distribusi dan petani di wilayah tanggung jawab UD NURUL JADID
5. Memiliki sarana dan prasarana untuk mendukung kelancaran kewajiban pelaporan administrasi
subsidi dan penebusan Pupuk Bersubsidi
6. Melakukan penebusan dan menyalurkan Pupuk Bersubsidi sesuai jumlah alokasi desa di
wilayah tanggung jawabnya berdasrkan alokasi Peraturan Bupati/ Walikota yang merupakan
target penyaluran
7. Mengadministrasikan dokumen penyaluran Pupuk Bersubsidi beserta dokumen pendukungnya
secara akurat, tertib, dan dapat dipertanggung jawabkan
8. Melakukan pembinaan dan pengawasan penyaluran Pupuk Bersubsidi kepada Petani/ Kelompok
tani di wilayah tanggung jawab UD NURUL JADID
9. Pengecer wajib melaksanakan pertemuan dengan distributor minimal satu bulan sekali sebagai
bagian dari pembinaan distributor kepada pengecer dan rekonsiliasi atas dokumen penyaluran
Pupuk Bersubsidi bulan sebelumnya
10. Bertanggung jawab secara penuh atas konsekuensi financial dan non financial jika terdapat
ketidaksesuaian dalam pelaksanaan pengadaan dan penyaluran Pupuk Bersubsidi hingga ke
Kelompok tani/ Petani
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan apabila
saya tidak dapat memenuhi ketentuan di atas atau pada saat dilakukan pemeriksaan terbukti
melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia mengundurkan diri atau diputus sebagai Kios
resmi Pupuk Bersubsisi PT Petrokimia Gresik.
Tuban, 22 Agustus 2015
Kios Pengecer Nurul Jadid

Mohammad Shodiq Asyari, H.

Pemilik

KELENGKAPAN PERSYARATAN KIOS (LEGALITAS KEDISTRIBUSIAN)

TAHUN 2015
DISTRIBUTOR
: CV. FIMACO
KABUPATEN : TUBAN
PROPINSI
: JAWA TIMUR
TANGGAL
NO

LEGALITAS

1
2
3
4
5
6

Akte Pendirian Perusahaan

NPWP
SPPKP
SIUP
TDP
SITU

7
8

HO
TDG

Rekomendasi Disperindag:
-

Kab: TUBAN
Kab: ...............
Kab: ...............

Tuban, 22 Agustus 2015

UD. NURUL JADID

Mohammad Shodiq Asyari, H.

Pemilik

NOMOR

TERBIT

MASA
BERLAKU
S.D

18 Agustus
2015

18 Agustus
2020

73.692.417.6-648.000

503/4/VIII/414.215/201
5