KELOMPOK TANI ……………………

DESA ………………….KECAMATAN …………………..

KABUPATEN SUMBAWA

SURAT PERNYATAAN HIBAH LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
Jabatan : ………….. Kelompok Tani ……………..
Alamat : Desa……………….., Kecamatan………………., Kabupaten Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menghibahkan tanah saya untuk kegiatan pembuatan jalan usaha tani/jalan produksi
dengan ukuran panjang ………… meter dan lebar ……….. meter.
2. Atas penggunaan tanah tersebut saya dan keluarga saya tidak akan menuntut penggantian
dalam bentuk apapun (ganti untung).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, ………….. 2021

`
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa………………….. Saksi-saksi

1. ……………

2. ……………

…………………………….