Harap di-tanggali ….

Oktober 2019

Untuk Surat Pengantar Camat (halaman 2) kalau

saat ini sudah berganti pejabat, maka lebih baik
TIDAK usah pakai Surat Pengantar Camat.
Ingat, proposal per-tanggal ….. Oktober 2019.

Redaksional Proposal bisa dirubah sesuai selera

dan kondisi setempat. Tidak harus meniru
contoh Proposal di atas.

Contoh RAB bisa dirubah nilainya. Lebih baik

dinaikkan pagunya (misal 450 juta) sebab masih
dianggap sebagai USULAN
 PROPOSAL
PENGAJUAN BANTUAN
PROYEK PEMBANGUNAN
SARANA AIR BERSIH
TAHUN 2020

DESA TUNGGUL KECAMATAN PACIRAN

KABUPATEN LAMONGAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN PACIRAN
Jl. ……………….. No. ……………. Telepon (0322) ……………
Email : kec.paciran@lamongan.go.id Web site :
 Paciran, Juli 2015

Nomor : ......./ .........../413............../2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Lamongan
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Perihal : Rekomendasi Pengajuan Bantuan
Pembangunan Sarana Air Bersih
Tahun 2016 LA M O N G A N
----------------------------------------

Bersama ini disampaikan dengan hormat proposal usulan Proyek

Pembangunan Sarana Air Bersih (PSAB) Kabupaten Lamongan Tahun 2016 yang
diajukan oleh Kepala Desa Tunggul Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan
tanggal …….. Juli 2015 Nomor : ………………/413……………/2015
sebagaimana terlampir.

Mengingat proposal yang diajukan memuat kriteria yang secara keseluruhan

dapat tercukupi, maka kami mendukung atas pengajuan Proyek Pembangunan
Sarana Air Bersih (PSAB) Kabupaten Lamongan Tahun 2016 di Desa Tunggul
Kecamatan Tikung Kabupaten Lamongan.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

CAMAT PACIRAN

……………………….
Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Bpk. Ketua DPRD Kabupaten Lamongan; ……………………..

Sdr. Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten NIP. …………………………..
Lamongan;
Sdr. Kepala Bappeda Kabupaten Lamongan;
Sdr. Kepala Bagian Pembangunan Setda
Kabupaten Lamongan.
 -----------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN PACIRAN
DESA TUNGGUL
JL. RAYA DAENDELS ........................................... TUNGGUL
PACIRAN

Tunggul, ……… Juli 2015

Nomor : ………/ ……../413………..…../2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bpk. Bupati Lamongan
Lampiran : 1 (satu) bendel c/q Camat Paciran
Perihal : Pengajuan Bantuan Pembangunan di
Sarana Air Bersih Tahun 2016
----------------------------------------------- LAMONGAN

Dalam rangka untuk meningkatkan derajat kesehatan dan

kesejahteraan masyarakat desa, diperlukan sarana dan prasarana
penunjang yang memadahi termasuk di antaranya sarana air bersih yang
memenuhi syarat kesehatan.

Mengingat pada saat ini kondisi yang ada di desa kami belum mampu
untuk memenuhi kebutuhan sarana air bersih yang memadahi, maka
bersama ini kami mengajukan dengan hormat kepada Bapak Bupati
Lamongan, permohonan bantuan pembangunan sarana air bersih Desa
Tunggul Kecamatan Paciran.

Adapun sebagai bahan pertimbangan atas permohonan dimaksud,

kami menyertakan proposal yang meliputi :
1. Data Umum
2. Rencana Anggaran Biaya

Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

KETUA BPD KEPALA

DESA TUNGGUL DESA TUNGGUL

…………………………… Drs. M. YASIN

Tembusan disampaikan kepada :
Yth. 1. Bpk. Ketua DPRD Kabupaten Lamongan;
2. Bpk. Kepala Dinas PU Cipta Karya Kab. Lamongan ;
3. Bpk. Kepala Bappeda Kab. Lamongan ;
4. Bpk. Kepala Bagian Pembangunan Setda Kab. Lamongan.
-----------------------------------------------------------------------------------

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Desa Tunggul Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan adalah desa yang

terletak di pesisir pantai Jawa. Mayoritas penduduk Desa Tunggul bermata-
pencaharian sebagai nelayan dan petani, sebagian lainnya sebagai pedagang,
pegawai, dan merantau sebagai TKI.
Seperti umumnya wilayah pesisir, air bersih merupakan masalah yang sering
dihadapi masyarakat, terutama terkait dengan ketersediaannya sepanjang tahun.
Berbagai upaya sudah dilakukan pihak desa untuk mencukupi kebutuhan air bagi
warganya, seperti melakukan pembuatan sumur bor, tetapi hasilnya belum maksimal
karena terkendala dana.

A. DATA UMUM DESA TUNGGUL

1. Batas Wilayah :
- Sebelah Utara : Laut Jawa
- Sebelah Timur : Desa Kranji
- Sebelah Selatan : Desa Sendangduwur
- Sebelah Barat : Desa Paciran
2. Luas Wilayah : ………… Ha
- Permukiman : …......... Ha
- Pertanian : ……….. Ha
- Lain-lain : ……….. Ha
3. Jumlah Dusun : 4 Dusun
- Dusun Ngebrak
- Dusun Genting
- Dusun Sekrikil
- Dusun Tunggul
- Dusun ………………..
- Dusun ………………..
3. Jumlah Penduduk : ………….. KK atau ………….. jiwa
- Laki-laki : …………. jiwa
- Perempuan : …………. jiwa
B. KEHIDUPAN SOSIAL EKONOMI DESA TUNGGUL
Dalam kehidupan sehari-hari, mata pencaharian masyarakat Desa Tunggul
dapat diidentifikasi dalam beberapa sektor, yakni perikanan (nelayan), pertanian,
perdagangan/jasa, pemerintahan, industri dan lain-lain dengan rincian sebagai
berikut :
- Perikanan : …… jiwa
- Pertanian : …… jiwa
 - Perdagangan/Jasa : …… jiwa
- Pemerintahan : …… jiwa
- Industri : …… jiwa
- Lain-lain : …… jiwa

Dari berbagai macam pekerjaan/mata pencaharian masyarakat Desa

Tunggul masih terdapat beberapa penduduk yang berpenghasilan rendah
(miskin) sebanyak ………….. KK.
Adapun berdasarkan pendidikan dan kesehatan dapat diuraikan sebagai
berikut :
Jumlah penduduk berdasarkan pendidikan :
- Tidak Sekolah : …….. orang
- Taman Kanak-kanak : …….. orang
- Tidak Tamat SD : …….. orang
- Tamat SD : …….. orang
- Tamat SLTP : …….. orang
- Tamat SLTA : …….. orang
- Tamat Perguruan Tinggi : …….. orang
Fasilitas Pendidikan :
- TK : …… unit
- SD : …… unit
- MI : …… unit
- SLTP : …… unit
- SLTA : …… unit
- Perguruan Tinggi : …… unit
Fasilitas Kesehatan :
- Posyandu : …… unit
- Polindes : …… unit
- Puskesmas : …… unit
- Bidan Desa : …… unit
- Praktek Dokter : …… unit
- Dukun Beranak : …… unit
II. PERMASALAHAN KHUSUS DESA TUNGGUL
Ketersediaan air bersih yang Dusun ………… adalah salah satu dusun di Desa
………. Kecamatan ………. Kabupaten Lamongan yang berpenduduk …….. KK atau
…….. jiwa. Kebanyakan dari penduduk Dusun ……. bermatapencaharian sebagai
petani (……..%). Dusun ini hampir setiap tahun pada musim kemarau terjadi
pengeringan pada sumber air/danau/sendang dan sumur-sumur warga sehingga
berpengaruh pada kehidupan sosial ekonomi warga.
Adapun permasalahan air bersih yang sering dihadapi warga adalah :
1. Sulitnya mendapatkan air bersih yang layak untuk kebutuhan minum dan masak.
2. Rendahnya pendapatan/penghasilan masyarakat sehingga mereka belum
mampu memenuhi kebutuhan air bersih yang sehat sepanjang tahun.
3. Kurangnya pengetahuan masyarakat dalam mengelola air bersih yang sesuai
standar kesehatan.

III. USULAN PEMECAHAN MASALAH

Untuk mengatasi beberapa permasalahan yang terjadi di masyarakat Desa
Tunggul Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan khususnya yang menyangkut
sarana air bersih, maka kami mengusulkan Proyek Pembangunan Sarana Air Bersih
sebagai solusi.
IV. USULAN PROGRAM DAN PERKIRAAN BIAYA
- Bantuan Pemerintah : Rp. 200.000.000,00
- Swadaya Masyarakat : Rp. -
- Material/Tenaga Kerja : Rp. -
Rp. 200.000.000,00
Adapun rincian penggunaan dana sebesar tersebut di atas adalah terlampir
pada lembar berikut.

Tunggul, ……… Juli 2015 Tunggul, ……… Juli 2015

KETUA BPD KEPALA
DESA TUNGGUL DESA TUNGGUL

..................................... Drs. M. YASIN

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( R A B )

KEGIATAN : PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH DESA TUNGGUL

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN MENARA AIR DAN PERPIPAAN
LOKASI : DESA TUNGGUL KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
VOLUME : - Menara Air = 1 unit
: - Perpipaan = 1.000 m'
- Sumur Bor = 1 Unit
- Pompa = 1 Unit
- Listrik = 3.500 Watt

HARGA
N JUMLAH
URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
O
( Rp. ) ( Rp. )

I Pekerjaan Menara Air :

1. Menara Air dan assessories 1 Unit 75.000.000,00 75.000.000,00
JUMLAH 75.000,000,00

II Pekerjaan Perpipaan :
1. Perpipaan dan assessories 1.000 M’ 75.000 75.000.000,00
JUMLAH 75.000,000,00

III Pekerjaan Lain - lain :

1 Sumur bor, pompa, panel, listrik, dll 1 Unit 50.000.000,00 50.000.000,00
JUMLAH 50.000.000,00
TOTAL 200.000.000,00

Tunggul, ……… Juli 2015

KETUA BPD KEPALA

DESA TUNGGUL DESA TUNGGUL

…………………………….. Drs. M. YASIN

DAFTAR HADIR

Hari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Pukul : ………………………………
Rapat : Pembahasan Usulan Pengajuan Bantuan Pembangunan Sarana Air Bersih
Desa Tunggul Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1. …………...
2 2. ……………..
3 3. …………...
4 4. ……………..
5 5. …………...
6 6. ……………..
7 7. …………...
8 8. ……………..
9 9. …………...
10 10. ……………
11 11. ………….
12 12. ……………
13 13. ………….
14 14. ……………
15 15. ………….
16 16. ……………
17 17. ………….
18 18. ……………
19 19. ………….
20 20. ……………
21 21. ………….
22 22. ……………
23 23. ………….
24 24. ……………
25 25. ………….
26 26. ……………
27 27. ………….
28 28. ……………
29 29. ………….
30 30. ……………
31 31. ………….
32 32. ……………
33 33. ………….
34 34. ……………
35 35. ………….

Tunggul, ................................. 2015

KEPALA DESA TUNGGUL

Drs. M YASIN

PETA DESA TUNGGUL