SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN SWADAYA DAN GOTONG ROYONG

TERHADAP
USULAN KEGIATAN PENAMBAHAN VOLUME JARINGAN PERPIPAAN
Pada hari ini ................... tanggal........bulan Marettahun Dua Ribu Delapan
Belas, bertempat di Desa Kolobolon Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao,
berdasarkan hasil Musyawarah Desa/dusun, maka yang bertanda tangan
mewakili dan atas nama masyarakat desa/dusun menyatakan bahwa usulan kami
yang telah disetujui untuk didana melalui Dana Desa, kami sepakat dan sanggup
untuk memberikan swadaya dan gotong royong sesuai dengan jenis kegiatan yang
akan didanai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan
hasil kesepakatan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kolobolon,........2018
Pj.Kepala Desa Kolobolon

FILMON MBUIK,SH
Atas nama masyarakat desa

No Nama Alamat Jabatan dalam Tanda

masyarakat tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SWADAYA DAN GOTONG ROYONG
TERHADAP
USULAN KEGIATAN PERBAIKAN DAN PEMELIHARAAN EMBUNG DESA

Pada hari ini .............. tanggal........bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan
Belas, bertempat di Desa Kolobolon Kecamatan Lobalain Kabupaten Rote Ndao,
berdasarkan hasil Musyawarah Desa/dusun, maka yang bertanda tangan
mewakili dan atas nama masyarakat desa/dusun menyatakan bahwa usulan kami
yang telah disetujui untuk didana melalui Dana Desa, kami sepakat dan sanggup
untuk memberikan swadaya dan gotong royong sesuai dengan jenis kegiatan yang
akan didanai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan
hasil kesepakatan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.........................,........2018
Kepala Desa.....................

.......................................
Atas nama masyarakat desa

No Nama Alamat Jabatan dalam Tanda

masyarakat tangan
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SWADAYA DAN GOTONG ROYONG
TERHADAP
USULAN KEGIATAN ................................................

Pada hari ini ................... tanggal.......................bulan........................tahun

Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Desa .............................Kecamatan Lobalain
Kabupaten Rote Ndao, berdasarkan hasil Musyawarah Desa/dusun, maka yang
bertanda tangan mewakili dan atas nama masyarakat desa/dusun menyatakan
bahwa usulan kami yang telah disetujui untuk didana melalui Dana Desa, kami
sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya dan gotong royong sesuai
dengan jenis kegiatan yang akan didanai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan
hasil kesepakatan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.........................,........2018
Kepala Desa.....................

.......................................
Atas nama masyarakat desa

No Nama Alamat Jabatan dalam Tanda

masyarakat tangan