PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN APBD II

KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK
INFRASTRUKTUR DESA

PEMERINTAH DESA WATES

KECAMATAN SIMO KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wates, Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377
Wates, 24 Juli 2018

Nomor : 410/1/ VII /ASPR/ 2018 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK BUPATI BOYOLALI
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan
Infrastruktur Desa DI –
BOYOLALI

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wates Kecamatan Simo Kabupaten

Boyolali merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan APBD II Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2018 untuk Infrastruktur Desa dalam mendukung terwujudnya rintisan desa
berdikari/mandiri, yang dikerjakan oleh Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dengan jenis
kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wates

2. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Boyolali

mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan APBD II Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2018 sebesar Rp 50.000.000,- (Lima Puluh Juta rupiah)
sebagaimana Proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Wates Ketua LPMD Desa Wates

Kec. Simo Kab. Boyolali Kec. Simo Kab. Boyolali

WAHONO, SE MUSLIH
Menyetujui :

Camat Simo

Drs, SUMARNO. MM.

Pembina Tingkat 1
NIP : 19660502 199303 1 011

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Inspektorat Kab. Boyolali;
2. Kepala DPPKAD Kab Boyolali;
3. Kepala Dispermasdes Kab Boyolali;
4. Kepala Pemdes Setda Kab. Boyolali
5. Camat Simo
6. Pertinggal.
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN APBD II KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PENATAAN LINGKUNGAN & INFRASTRUKTUR DESA
DESA WATES KECAMATAN SIMO KABUPATEN BOYOLALI
Sekretariat : Desa Wates Kec Simo Kabupaten Boyolali

A. Latar Belakang
Dalam rangka mempercepat pelaksanaan Program Pemerintah Desa untuk
pelaksanaan pembangunan, serta upaya untuk penanggulangan Kemiskinan, maka
dibutuhkan kerja sama dari semua pihak, baik dari Pemerintah, Lembaga Sosial
Masyarakat (LSM), maupun Kelompok Masyarakat secara bersama dan
terkoordinasi. Berbagai upaya yang dilakukan diharapkan dapat memecahkan akar
masalah dalam bidang pembangunan sarana prasarana di Desa.
Berdasarkan kondisi yang ada di Desa Wates, masih banyak sarana
prasarana umum, terutama halaman Kantor Kepala Desa Wates yang belum
memenuhi persyaratan minimal sebagai sarana umum, terutama halaman yang
belum memenuhi persaratan minimal sebagai sarana yang layak, maka perlu
adanya bantuan Pembangunan dari Pemerintah.
Berdasarkan kondisi tersebut, maka Panitia Pembangunan Desa Wates
mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati Boyolali.

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
4. Melancarkan mobilitas/transpormasi ekonomi di desa.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam rangka meningkatkan pelayanan di Kantor kepala
Desa Wates
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan sarana prasarana jalan.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk infrastruktur
Desa dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan kesejahteraan
ekonomi dan transportasi di desa telah dibahas dalam musyawarah desa yang dihadiri
oleh Kepala Desa, Ketua LKMD/LPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat sejumlah 33
orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan yaitu :
a. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wates
b. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan Penataan Lingkungan dan Infrastruktur Desa
dari dana Bantuan Keuangan APBD II Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2018
dialokasikan sebagai berikut :

a. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wates

b. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah puluh ribu rupiah)
Dana tersebut berasal dari APBD II Tahun 2018 sebesar Rp.50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah) uraian RAB terlampir.
G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang
susunanya sebagai berikut :
- Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Penanggung jawab : Wahono, SE (Kepala Desa)

a. Ketua : Muslih (Ketua LKMD/LPMD)
b. Sekretaris : Bahtiar Joko S (Sekretaris Desa)
c. Bendahara : Bahran (Bendahara Desa)
d. Seksi Teknis : Heri Setiawan (Kasi Pembangunan)
e. Pelaksana teknis : Karjono . (TPK)
- Anggota : Mukholib
- Anggota : Patoni
- Anggota : Tri Wibowo
- Anggota : Murtafik
- Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2018)
1 Persiapan Agustus s/d Oktober 2018
2 Belanja Material Oktober s/d November 2018
3 Pelaksanaan Pembangunan Desember 2018
4 Laporan Januari 2019

I. Penutup
Demikian proposal Pembangunan Infrastruktur Desa dari dana Bantuan Keuangan
APBD II Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2018, semoga mendapatkan persetujuan dan
hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Wates, 24 Juli 2018

Mengetahui :

Kepala Desa Wates Ketua TPK

WAHONO, SE KARJONO
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN APBD II KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK INFRASTRUKTUR DESA TAHUN 2018
DESA WATES KEC. SIMO KAB. BOYOLALI

No Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp.)

1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan pavingisasi
halaman Kantor Kepala Desa
a. Paving segi 6 7718 bh 2500 19.295.000
b. Pasir 7 m3 260.000 1.820.000
c. Semen 7 zag 44.000 308.000
d. Pasir urug 14 m3 130.000 1.820.000
e. Tanah urug 7 m3 97.000 679.000
f. Benang 4 roll 2500 10.000
g. Upah Tukang 28 hok 70.000 1.960.000
h. Upah Pekerja 52 hok 60.000 3.120.000

Sub. Total I 29.012.000

II. Pembangunan Talud Jalan Dk.
Mojo Rt. 02
a. Batu Belah 28 m3 270.000 7.560.000
b. Pasir 14 m3 260.000 3.640.000
c. Semen 75 zag 44.000 3.300.00
d. Benang 4 roll 2.500 10.000
e. Paku 2 Kg 15.000 30.000
f. Upah Tukang 28 hok 70.000 1.960.000
g. Upah Pekerja 50 hok 60.000 3.000.000

Sub. Total II 19.500.000

III. Biaya Operasional
a. Belanja Barang dan Jasa
- ATK :
a.Kertas HVS 1 Rim 55.000,- 55.000,-
c.Meterai @6000 12 Biji 6.000,- 66.000,-
d.stempel buah 35.000,-
- Dokumentasi Lembar 3000,-
- Prasasti kegiatan 2 Buah 250.000,- 500.000,-
- FC dan Penggandaan 1 Ls 132.000,- 132.000,-
- ,-
b. Belanja makan dan minum Rapat :
- Musdes Sosialisasi 33 Orang 15.000,- 495.000,-

c. Belanja Perjalanan Dinas :

- Konsultasi ke Kecamatan. 8 Kali 30.000,- 240.000,-
-

Sub. Total II 1.488.000,-

Jumlah Total ( I + II+III ) 50.000.000,-

Mengetahui
Kepala Desa Wates Ketua LPMD

WAHONO, SE MUSLIH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wates, Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377

KEPUTUSAN KEPALA DESA WATES

KECAMATAN SIMO KABUPATEN BOYOLALI

NOMOR : 141/14/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN APBD II KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PENATAAN LINGKUNGAN DAN INFRASTRUKTUR DESA
DESA WATES KEC.SIMO KAB.BOYOLALI

KEPALA DESA WATES

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat dalam

bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong dalam proses pembangunan
sarana prasarana dasar desa sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di
desa untuk membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian serta
kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan APBD II Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2018 agar dalam pengelolaan keuangan lebih
efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga
kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa Wates tentang Pembentukan Tim
Pengelola Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan Keuangan APBD II Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2018.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa

Tengah;
2. Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran Tahun 2016.
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 2 Tahun 2014 tentang Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pelaksana Kegiatan Bantuan

Keuangan APBD II Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2018 untuk Penataan
Lingkungan dan Infrastruktur Desa, yang daftarnya sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan APBD II
Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2018 mempunyai tugas merencanakan,
mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara hasil pembangunan sarana
prasarana dasar desa;

KETIGA : Tim Pengelola Kegiatan (TPK) melakukan pembinaan, pengendalian dan

pengawasan terhadap kegiatan Bantuan Keuangan APBD II Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2018;

KEEMPAT : Tim Pengelola Kegiatan (TPK bertanggungjawab dan melaporkan hasil

pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun
2018 kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Pada tanggal 24 Juli 2018

Kepala Desa WATES

WAHONO, SE
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Wates
Nomor : 141/14/2018
Tanggal : 24 Juli 2018

SUSUNAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN APBD II KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN 2018

Jabatan Dalam
No Nama Jabatan Dalam Tim
Organisasi

1. WAHYUDI Kepala Desa Penanggungjawab

Umum

2. MUSLIH Ketua LKMD/LPMD Ketua

3. BAHTIAR JOKO S Sekretaris Desa Sekretaris

4. BAHRAN Bendahara Desa Bendahara

5. HERI SETIAWAN Kasi Pembangunan Seksi Teknis

6. KARJONO Pelaksana Teknis TPK

7. MUKHOLIB Anggota TPK

8. TRI WIBOWO Anggota KADUS 1

9. PATONI Anggota KADUS 2

10. MURTAFIK Anggota KADUS 3

Kepala Desa Wates

WAHONO, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wates, Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh empat bulan Juli tahun Dua ribu delapan belas kami
warga Desa Wates Kecamatan Simo Kabupaten Boyolali, telah mengadakan musyawarah desa
dalam rangka menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan APBD II Kepada Pemerintahan
Desa Tahun 2018 Infrastruktur Desa dengan hasil sebagai berikut : (Daftar hadir terlampir)

a. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wates

b. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wates, 24 Juli 2018

Mengetahui :

Kepala Desa Wates Ketua TPK

WAHONO, SE KARJONO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wates, Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377

DAFTAR HADIR

Hari / tanggal: Selasa, 24 Juli 2018

Jam : 09.30 WIB - selesai
Tempat : Pendopo Desa Wates
Acara : Musdes Sosialisasi dan Persiapan Pelaksanaan Bankeu APBD II Th 2018

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Kepala Desa Wates

WAHONO, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wates, Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : WAHONO, SE.
Jabatan : Kepala Desa Wates.
Alamat : Kantor Desa Wates Kec.Simo Kab. Boyolali.
Telp./HP : 081393207393

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan APBD II Kepada Pemerintahan

Desa Tahun 2018 untuk Penataan Lingkungan dan Infrastruktur Desa yang menunjang
kebutuhan dasar masyarakat sebagai rintisan model desa berdikari sebesar Rp. 50.000.000,-
(Lima puluh juta rupiah) dari dana APBD Kabupaten Boyolali tersebut, kami sanggup untuk :

1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan

APBD II Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 (setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB
(tertuang didalam proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak
manapun;
4. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum
pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak
akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak
partisipasi masyarakat dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan
kepada Bupati Boyolali, setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat 3
(tiga) bulan sejak bantuan diterima.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Wates, 24 Juli 2018

Kepala Desa Wates

WAHONO, SE
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN APBD II KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
DESA WATES KECAMATAN SIMO KABUPATEN BOYOLALI
Sekretariat : Desa Wates Kec Simo Kabupaten Boyolali

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TIM PENGELOLA KEGIATAN ( TPK )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : KARJONO
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Mojo 02/01, Wates, Simo,Boyolali.
Telp./Telp. : 082323452557
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan APBD II kepada Pemerintahan Desa
tahun 2018 untuk Penataan Lingkungan dan Infrastruktur Desa yang menunjang kebutuhan
masyarakat sebagai rintisan model desa berdikari/mandiri sebesar Rp.50.000.000,- (Lima puluh
juta rupiah) dari dana APBD II Boyolali tsb. kami sanggup untuk :
1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan APBD II kepada Pemerintahan
Desa tahun 2018 sesuai dengan Rencana Kegiatan yang tertuang dalam Rencana Anggaran
Belanja (RAB) Proposal.
2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara hasil
kegiatan Bantuan Keuangan APBD II kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan
Infrastruktur tahun 2018.
3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib memungut dan
menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap kegiatan Bantuan Keuangan
APBD II kepada Pemerintahan Desa tahun 2018.
4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan APBD II
kepada Pemerintahan Desa tahun 2018, kepada Kepala Desa dengan disertai Prasasti, foto
berwarna dan bukti-bukti nota pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Wates, 24 Juli 2018

Kepala Desa Wates Ketua TPK

WAHONO, SE KARJONO
 PETA DESA DAN DENAH LOKASI
KEGIATAN BANKEU APBD II TH. 2018

Keterangan :

a. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wates

b. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Jl. Anggoro Kasih No. 01, Wates, Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377

Wates, 10 Oktober 2018

Nomor : 02/ASPR/X/2018 KEPADA

Sifat : - Yth. BAPAK BUPATI BOYOLALI
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan
Pencairan Dana DI –
BOYOLALI

Berdasarkan hasil musyawarah Desa WATES Kec Simo Kab. Boyolali

dalam merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan APBD II Kepada Pemerintahan
Desa Tahun 2018 untuk Penataan Lingkungan dan Infrastruktur Desa antara lain :

1. Pembangunan pavingisasi halaman Kantor Kepala Desa Wates

2. Pembangunan talud jalan Dk. Mojo Rt.02

Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah). Proposal terlampir.
Dana tersebut berasal dari bantuan APBD II Boyolali tahun 2018 sebesar
Rp 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut dapat
ditransfer ke :

Bank : Bank Boyolali cabang Simo

Nomor Rekening : 02.203.000006
Atas Nama : Pemerintah Desa : WATES
- Kepala Desa : WAHONO, SE.
- Bendahara : BAHRAN
Demikian untuk menjadika6n maklum dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Simo Kepala Desa Wates
Kec. Simo Kab. Boyolali

Drs, SUMARNO. MM. WAHONO,SE

Pembina Tingkat 1
NIP : 19660502 199303 1 011
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Boyolali

Uang sebanyak : (= Lima puluh juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2018

untuk pembangunan Infrastruktur desa Wates,
Kecamatan Simo Kabupaten Boyolali.
No. Rekening : 02.203.000006, pada Bank Boyolali
Cabang Simo

Wates, 2018

Terbilang Rp. 50.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Wates Bendahara

WAHONO,SE BAHRAN
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 7 (tujuh) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli
bermeterai cukup dan 6 (enam) kwitansi (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa
dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilapirkan :
 Foto copy Buku Rekening Kas Desa pada Bank Boyolali (rangkap 7);
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 7);.
 Foto copy Rencana Anggaran Belanja (rangkap 7);
 Foto copy Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (rangkap 7);
 Foto copy warna foto kegiatan kondisi 0 % (rangkap 7);
 PROPOSAL
PENCAIRAN DANA BANTUAN KEUANGAN
APBD II KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK
DAN INFRASTRUKTUR DESA

PEMERINTAH DESA WATES

KECAMATAN SIMO KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2018
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR

PEMERINTAH DESA TALAKBROTO

KEC. SIMO KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2015
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Dk. Sentul, Desa WATES,Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377 HP.08179469917

WATES, 01 Oktober 2015

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BAPERMADES
Perihal : Laporan LPJ Bantuan PROVINSI JAWA TENGAH
Keuangan Tahun 2015 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk kegiatan sarana prasarana dasar,
yaitu :
1. Pembangunan/rehab : Rabat Beton yang beralokasi di Dukuh
WATES (Sebelah Utara Balai Desa WATES sampai Utara Lapangan Desa
WATES) dengan volume : P.200m,L.: 3m,Tebal:10cm, biaya yang dibutuhkan
sebesar Rp. 51.475.000,- ( Lima Puluh satu juta empat ratus tujuh puluh lima
ribu rupiah).
2. Swadaya masyarakat sebesar Rp.11.475.000,- ( Sebelas juta
empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah )

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat Simo Kepala Desa WATES
Kec. Simo Kab.Boyolali

NOEGROHO WS, S. Sos WAHYUDI

Pembina Tingkat I
NIP. 19610128 198503 1 006

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Boyolali;
2. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala BAPERMASDES Kab. Boyolali
5. Camat Simo
6. Pertinggal.

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN SIMO
 DESA WATES
Alamat: Dk. Sentul, Desa WATES,Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377 HP.08179469917

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

A. Nama Kegiatan
1. Pembangunan/Rehab Rabat Beton Jalan Poros Desa : lokasi Sebelah Utara Kantor
Desa sampai Lapangan desa WATES, Dukuh WATES RT. 08 RW. 03.

B. Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna mendukung rintisan model desa berdikari/mandiri;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan.
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan sarana
prasarana dasar.

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya infrastruktur desa dalam kondisi yang lebih baik dan tertata dengan
rapi
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan lebih terjamin maju dengan adanya
Pembangunan Sarana Prasarana Dasar Desa.
3. Untuk kelancaran Transportasi ekonomi masyarakat.

D. Susunan Kepanitiaan

Penanggungjawab Umum : Wahyudi (Kepala Desa)

Penanggungjawab Pelaksanaan : Sutadi (Ketua LKMD/LPMD)
Sekretaris : Sugiyanto (Sekretaris Desa)
Bendahara : Titis Nugrahaningrum (Bendahara Desa)
Seksi Teknis : Sigit Santoso (Kasi Pembangunan)
Pelaksana Teknis : M Wahyudi (Kepala Dusun)
Anggota : 1. Sutrisno (Ketua RT 08)
2. Amin (Ketua RT 09)
3. Ngatemin (Ketua RT 10)
4. Slamet R (Ketua RT 11)

E. Realisasi dan Anggaran Kegiatan

Realisasai pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab sarana parasarana dasar
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa WATES Tahun 2015 sejumlah
Rp. 40.000.000,- ( Empat puluh juta rupiah ) sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab Rabat Beton dengan volume : 200x0,1x3 (60m3) ; lokasi Dukuh
WATES RT. 08 RW 03 realisasi kegiatan : 100 % dengan jumlah anggaran sebesar Rp.
40.000.000,- swadaya masyarakat : Rp. 11.475.000,-

F. Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan/rehab sarana prasarana
dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 adalah
 1. Pembangunan/Rehab Rabat Beton dilaksanakan pada : 18 Agustus 2015 s/d 29
Agustus 2015 dengan tempat kegiatan di Dukuh WATES RT 08 RW 03 Sebelah Utara
Kantor Desa sampai Lapangan desa WATES.

G. Permasalahan
Dalam pelaksanaan kegiatan bahan matrial terutama pasir sulit dan pengiriman
matrial terlambat sehingga pelaksanaan menjadi mundur dari rencana.

H. Penyelesaian Masalah
Dengan adanya keterlambatan pengiriman bahan matrial,TPK memberikan teguran
secara lisan kepada supplier agar segera dikirim.

I. Dokumen Kegiatan
1. Foto Kegiatan diambil dari titik yang sama
2. Foto 0 % (terlampir)
3. Foto 50 % (terlampir)
4. Foto 100 % (terlampir)

J. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan/rehab sarana
prasarana dasar dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa WATES 01 Oktober 2015

Ketua TPK

SUTADI

Mengetahui :

Ketua BPD WATES Kepala Desa

NURYADI,S.Pd. WAHYUDI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Dk. Sentul, Desa WATES,Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377 HP.08179469917

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
 DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tiga bulan Juni tahun 2015, saya Kepala Desa
WATES Kecamatan Simo Kabupaten Boyolali telah mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2015 sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta rupiah) melalui
Bank Jateng KC Simo, Rekening Nomor : 3-082-00252-8.
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang telah
diajukan ke tingkat provinsi dengan prinsip transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu, dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pembangunan/rehab Jalan Poros Desa yang berlokasi di Dukuh WATES RT 08
RW 03 Sebelah Utara Kantor Desa WATES sampai Utara Lapangan Desa WATES dengan
volume : 200x0,1x3= 60m3 biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 51.475.000,- dengan swadaya
masyarakat sebesar Rp. 11.475.000,-
2. BOP sebesar Rp. 2.000.000,- (maksimal 5 %)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2015 yang diberikan kepada Pemerintah Desa kami.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa WATES

Cap &
Materai

WAHYUDI

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan uang)

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Dk. Sentul, Desa WATES,Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377 HP.08179469917

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA PENGELOLA KEGIATAN
Nomor : 03 / 08/ 2015
 Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tiga bulan Juni tahun 2015, bertempat di Dukuh
WATES kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2015 untuk pembangunan sarana prasarana dasar
sebagai berikut :
1. Nama : WAHYUDI
Jabatan : Kepala Desa WATES
Alamat : Dk. Pengkol RT 07 RW 02,WATES,Simo,Boyolali.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUTADI
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Dk. Watugede RT 11 RW 03,WATES,Simo,Boyolali.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) yang
berasal dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2015;
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut dan melaksanakan kegiatan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua TPK Kepala Dasa WATES

Cap &
Materai

SUTADI WAHYUDI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN SIMO
DESA WATES
Alamat: Dk. Sentul, Desa WATES,Kec.Simo,Kab.Boyolali Kode Pos.57377 HP.08179469917

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA DASAR
TAHUN 2015

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Kegiatan
Pembangunan / Rehap Rabat
Beton Jalan Poros Desa ( JPD )
1. 02-07-2015 Pembelian Semen 350 sak 57.000 19.950.000
2. 02-07-2015 Pembelian pasir 35 m3 200.000 7.000.000
3. 02-07-2015 Pembelian Split 2/3 49 m3 200.000 9.800.000
4. 02-07-2015 Pembelian Sirtu 12,5 m3 100.000 1.250.000

Sub total I Rp. 38.000.000

II Biaya Operasional
(Maksimal 5 %)
1. Pembelian Barang &
Jasa
25-06-2015 - Pembelian ATK 1 ls 97.000 109.000
24-08-2015 - Dokumentasi 10 lbr 3.000 30.000
26-08-2015 - Prasasti Kegiatan 1 bh 300.000 300.000
24-06-2015 - Fc dan Jilid Propsal 7 set 10.000 70.000
31-08-2015 - Fc dan Jilid LPJ 7 set 13.000 91.000
2. Kegiatan Rapat
24-06-2015 - Musdes Sosialisasi 50 org 7.000 350.000
25-08-2015 - Musdes 50 % 50 org 7.000 350.000
31-08-2015 - Pertanggungjwaban 50 org 7.000 350.000
3. Belanja Perjalanan
Dinas
27-08-2015 - Konsultasi ke Kec. 8 kali 25.000 200.000
27-08-2015 - Konsultasi ke Kab. 3 kali 50.000 150.000

Sub total II Rp. 2.000.000

Jumlah Total (I + II ) Rp. 40.000.000

Desa WATES, 01 Oktober 2015

Kepala Desa WATES Ketua TPK

WAHYUDI SUTADI

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
 ( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.

Lampiran foto-foto kegiatan :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto 0 % , 50%, dan 100 % (diambil dari titik/Sudut Pandang yang sama)

1. Foto 0 %

2. Foto 50 %
3. Foto 100 %

Mengetahui Tim Verifikasi

KECAMATAN
No NAMA NIP JABATAN TANDA
. TANGAN

1. NOEGROHO WS,S.Sos 196101281985031 006 CAMAT SIMO 1.

2. Drs. KHUSNUL HADI,MM 196909111993031 010 Kasi 2.

Pembangunan

KABUPATEN

No. NAMA NIP JABATAN TANDA

TANGAN

1. 1.

2. 2.

GAMBAR TEKNIS

KEGIATAN RABAT BETON JALAN

LOKASI UTARA KANTOR DESA S/D UTARA LAPANGAN DESA

TAMPAK MELINTANG RABAT BETON

3M
   
                                           

         
Pasir Urug 5 cm
Rabaat Beton 10 cm Berm (Bahu Jalan)
cm

3M
      
3% 3%

TAMPAK PERMUKAAN A

200 M
. A
Keterangan :
Panjang : 200 m
Lebar : 3 m
Tebal : 0,1m

Ketua TPK

SUTADI,S.Pd.
Mengetahui :

UPT PU/Bina Marga Kepala Desa WATES

Kec Simo Kab. Boyolali. Kec. Simo Kab. Boyolali

Dra. SRI WAHYUNI, MM. WAHYUDI

NIP. 196010271990032003
 FOTO

KEGIATAN PEMBANGUNAN RABAT BETON

BANGUB TAHUN 2015
Dari arah timur