PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO

DESA SELANGAN JAYA
Alamat :Jln. Poros Yamaja Rimba Kode Pos : 38365
Selagan Jaya, 28 Desember
2011

Kepada :
Nomor : 83/2012/SGJ/XII/2011 Yth. CAMAT KOTA MUKOMUKO
Sifat : Biasa
Lampira 1 ( satu ) Berkas
:
n
Perihal : PERMOHONAN IZIN USAHA Di -
HO / SITU MUKOMUKO

REKOMENDASI

Memperhatikan Surat Permohonan yang bersangkutan tentang pengurusan Surat

Izin Tempat Usaha di bidang JUAL BELI KARET , Atas Nama :

Nama : IMAM SUBAIDI

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : DESA SELAGAN JAYA
Jenis Usaha : JUAL BELI KARET
Alamat Usaha : RT 14 RW 002 SELAGAN JAYA

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan atas usaha yang dimiliki oleh yang

bersangkutan untuk diberikan Surat Izin Tempat Usaha ( SITU / HO ). Sebagai

bahan pertimbangan bapak kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Keterangan Izin Tetangga

3. Sket / Denah Lokasi

4. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan kiranya dapat diproses lebih lanjut
dan terima kasih.
Kepala Desa Selagan Jaya

MUHZAINI
 Mukomuko, 24 Desember
2014

Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI MUKOMUKO
Cp. Kepala KPTSP
Kabupaten Mukomuko
Perihal : PERMOHONAN MENDAPATKAN Di -
Izin Mendirikan Bangunan MUKOMUKO
(IMB)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WAYAN CAMA YASA
Tempat Tanggal Lahir : Bali, 31 Desember 1974
Jabatan : Ketua Adat Jembang Sari
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pondok Batu

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat

kiranya memberikan Surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) untuk
Bangunan Pura Puseh Cakra Buanan Sakti yang berlokasi di Desa Pondok
Batu.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas bantuan
dan kebijakan bapak saya ucapkan terima kasih.

PEMOHON

WAYAN CAMA YASA

 Mukomuko, 02 Desember
2015

Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI MUKOMUKO
Cp. Kepala KPTSP
Kabupaten Mukomuko
Perihal : PERMOHONAN MENDAPATKAN Di -
Izin Tempat Usaha (HO/SITU) MUKOMUKO
An. Yohanda Januatri

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YOHANDA JANUATRI
Tempat Tanggal Lahir : Tarusan, 06 Januari 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Duri Barat Kecamatan Mandau Kab.
Bengkalis
Jenis Usaha : Music Room
Alamat Usaha : Desa Ujung Padang Kec. Kota
Mukomuko

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat

kiranya memberikan Surat Izin Tempat Usaha ( HO/SITU )
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas bantuan
dan kebijakan bapak saya ucapkan terima kasih.

PEMOHON

YOHANDA JANUATRI
 Mukomuko, 02 Maret 2017

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal, Pelayanan Perizinan dan
Tenaga Kerja
Perihal : PERMOHONAN PEMBUATAN Di -
HO / SIUP / TDP dan NPWPD MUKOMUKO
An. Junardi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JUNARDI
Tempat Tanggal Lahir : Mukomuko, 19 Juni 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. IV Pasar Belakang Kelurahan Pasar
Mukomuko
Jenis Usaha : Kontraktor, Leveransir dan
Perdangangan Umum
Alamat Usaha : RT. IV Pasar Belakang Kelurahan Pasar
Mukomuko

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat

kiranya memberikan Surat Izin Tempat Usaha ( HO,SIUP,TDP dan NPWPD )
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas bantuan
dan kebijakan bapak saya ucapkan terima kasih.

PEMOHON

JUNARDI
 Mukomuko, 30 Maret 2017

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal, Pelayanan Perizinan dan
Tenaga Kerja
Perihal : PERMOHONAN PEMBUATAN Di -
HO / SIUP / TDP dan NPWPD MUKOMUKO
An. Hendri Mardansyah, ST

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HENDRI MARDANSYAH,ST
Tempat Tanggal Lahir : Mukomuko, 22 Maret 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Sultan Gendamsyah No. 115.A RT IV
Pasar Embacang Kelurahan Pasar Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko Kabupaten
Mukomuko
Jenis Usaha : Konsultan
Alamat Usaha : Jalan Sultan Gendamsyah No. 115.A RT IV
Pasar Embacang Kelurahan Pasar Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko Kabupaten
Mukomuko

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat

kiranya memberikan Surat Izin Tempat Usaha ( HO,SIUP,TDP dan NPWPD )
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya atas bantuan
dan kebijakan bapak saya ucapkan terima kasih.

PEMOHON

HENDRI MARDANSYAH, ST
 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Tetangga
Umur : TAHUN Sebelah Kanan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun 05 Desa Pondok Batu

2. Nama : Tetangga
Umur : TAHUN Sebelah Kiri
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun 05 Desa Pondok Batu
Benar adalah tetangga kanan, kiri, dari :
Nama : WAYAN CAMA YASA
Umur : 40 TAHUN
Alamat : Dusun 05 Desa Pondok Batu
No. KTP : 170602311274.0001
Pada prinsipnya dapat menyetujui atas pemberian izin mendiri bangunan ( IMB )
untuk Bangunan Pura Puseh Cakra Buana Sakti
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ( )

2. Nama: ( )

Pondok Batu ,24 Desember 2014

Mengetahui,
Kades Pondok Batu

SYAHRINAL
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
DESA SELANGAN JAYA
Alamat :Jln. Poros Yamaja Rimba Kode Pos : 38365

Selagan Jaya, 26 September 2014

Kepada :
Nomor : 506/2014/SGJ/IX/2014 Yth. Ka. Bank Bengkulu
Sifat : Biasa Cabang Mukomuko
Lampira 1 ( satu ) Berkas
:
n
Perihal : PERMOHONAN SPICIMEN Di -
TANDA TANGAN MUKOMUKO

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pergantian Bendahara Desa Selagan Jaya

Kecamatan Kota Mukomuko dengan ini kami mengajukan
pergantian Spicimen, dengan syarat syarat sebagai berikut :

1. SK Kepala Desa Selagan Jaya

2. SK Bendahara Desa
3. Pas Foto 3 X 4
4. Dll

Demikian surat permohonan ini kami buat agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya, di ucapkan terima kasih

Kepala Desa Selagan Jaya

MUHZAINI
 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Tetangga
Umur : Sebelah Kanan
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama : Tetangga
Umur : Sebelah Kiri
Pekerjaan :
Alamat :
Benar adalah tetangga kanan, kiri, dari :
Nama : Dodi Hendra
Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa Ujung Padang
No. KTP :
Pada prinsipnya dapat menyetujui atas pemberian izin Mendiri Bangunan ( IMB )

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : ( )

2.Nama : ( )

Ujung Padang ,05 November 2014

Mengetahui,

Kepala Desa Ujung Padang

YAN DARYAT, SE,MM

 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
DESA UJUNG PADANG
Alamat :Jln. Sultan Gendam Syah Mukomuko Kode Pos 38365
Ujung Padang, 02 Desember
2015

Kepada :
Nomor : 467/ /KDU/XII/2015 Yth. CAMAT KOTA MUKOMUKO
Sifat : Biasa
Lampira 1 ( satu ) Berkas
:
n
Perihal : PERMOHONAN IZIN USAHA Di -
HO / SITU MUKOMUKO

REKOMENDASI

Memperhatikan Surat Permohonan yang bersangkutan tanggal 02 Desember 2015

tentang pengurusan Surat Izin Tempat Usaha, Atas Nama :
Nama : YOHANDA JANUATRI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Duri Barat Kec. Mandau Kab. Bengkalis
Jenis Usaha : Music Room
Alamat Usaha : Desa Ujung Padang Kec. Kota Mukomuko

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan atas usaha yang dimiliki oleh yang
bersangkutan untuk diberikan Surat Izin Tempat Usaha ( SITU / HO ). Dengan
persyaratan sebagai berikut :
1. Tidak dibenarkan menjual Minuman Keras
2. Tidak dibenarkan mengadakan tempat Protitusi dan tidak Mengkonsumsi
Narkoba
3. Ketika Saat Waktu Sedang Beribadah dilarang melakukan aktifitas
4. Pada saat pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan terciptanya
ketentraman dan ketertiban umum dalam lingkungan tidak dibenarkan atau
dilarang melakukan hal hal yang bertentangan dengan ketentuan
perundangan undangan dan adat istiadat daerah setempat
Sebagai bahan pertimbangan bapak kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Permohonan yang bersangkutan
2. Surat Keterangan Izin Tetangga
3. Sket / Denah Lokasi
4. Foto Copy KTP
Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan kiranya dapat diproses lebih lanjut
dan terima kasih.

Kepala Desa Ujung Padang

 YAN DARYAT, SE,MM

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Seri Utami Tetangga

Umur : Sebelah Kanan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kampung Dalam Kel. Pasar Mukomuko

2. Nama : Seri Utami Tetangga

Umur : Sebelah Kiri
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kampung Dalam Kel.Pasar Mukomuko
Benar adalah tetangga kanan, kiri, dari :
Nama : Yohanda Januatri
Umur : 25 Tahun
Alamat : Desa Duri Barat Kec. Mandau Kab. Bengkalis
No. KTP : 1301070601900001
Pada prinsipnya dapat menyetujui atas pemberian izin Usaha Music Room

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : ( )

2.Nama : ( )

Koto Jaya , 02 Desember 2015

Mengetahui,

Kepala Desa Ujung Padang

YAN DARYAT, SE,MM

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

 KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

Mukomuko, 02 Desember 2015

Kepada Yth
Nomor : 506 / / Kec.1 /XII/2015 Bapak Bupati Mukomuko
Sifat : Biasa Cq Kepala KPTSP
Lampira 1 ( Satu ) Berkas Kabupaten Mukomuko
:
n
Perihal : PERMOHONAN IZIN USAHA Di -
HO / SITU MUKOMUKO
An. Yohanda Januatri

REKOMENDASI

1. Memperhatikan Surat Keterangan dari Kepala Desa Ujung Padang Nomor :

467/02/KDU/XII/2015 tanggal 02 Desember 2015 tentang Pengurusan Surat
Izin Tempat Usaha ( HO/SITU ) atas nama :

Nama : YOHANDA JANUATRI

Tempat/Tgl. Lahir : Tarusan, 06 Januari 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Duri Barat Kec. Mandau Kab. Bengkalis
Jenis Usaha : MUSIC ROOM
Nama Perusahaan :-
Alamat Usaha : Desa Ujung Padang Kec. Kota Mukomuko

2. Pada Prinsipnya kami tidak keberatan atas usaha yang dimiliki oleh yang
bersangkutan untuk diberikan Surat Izin Tempat Usaha ( HO/SITU, )

3. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak/Ibu kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :

a. Permohonan yang bersangkutan

b. Surat Rekomendasi Kepala Desa Ujung Padang
c. Surat Izin Tetangga
d. Sket / Denah Lokasi
e. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

An.Camat Kota Mukomuko

Kasi Pelayanan Umum

HUSMALA AYU, SE
NIP.19830712 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

Mukomuko, 08 Desember 2015

Kepada Yth
Nomor : 506 / / Kec.1 /XII/2015 Bapak Bupati Mukomuko
Sifat : Biasa Cq Kepala KPTSP
Lampira 1 ( Satu ) Berkas Kabupaten Mukomuko
:
n
Perihal : PERMOHONAN IZIN USAHA Di -
HO / SITU MUKOMUKO
An. Ratnawati

REKOMENDASI

1. Memperhatikan Surat Keterangan dari Kepala Desa Ujung Padang Nomor :

503/41/KDU/XII/2015 tanggal 04 Desember 2015 tentang Pengurusan Surat
Izin Tempat Usaha ( HO/SITU ) atas nama :

Nama : RATNAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Mukomuko, 04 April 1953
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Ujung Padang Kecamatan Kota Mukomuko
Jenis Usaha : JUAL BELI TANDAN BUAH SEGAR(TBS)
Nama Perusahaan :-
Alamat Usaha : Desa Ujung Padang Kec. Kota Mukomuko

2. Pada Prinsipnya kami tidak keberatan atas usaha yang dimiliki oleh yang
bersangkutan untuk diberikan Surat Izin Tempat Usaha ( HO/SITU, )

3. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak/Ibu kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :

a. Permohonan yang bersangkutan

b. Surat Rekomendasi Kepala Desa Ujung Padang
c. Surat Izin Tetangga
d. Sket / Denah Lokasi
e. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Camat Kota Mukomuko

SURYA WARNI, S.Sos

Pembina Tk.I
NIP.19580418 198102 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

Mukomuko, 09 Februari 2016

Kepada Yth
Nomor : 506 / / Kec.1 /II/2016 Bapak Bupati Mukomuko
Sifat : Biasa Cq Kepala KPTSP
Lampira 1 ( Satu ) Berkas Kabupaten Mukomuko
:
n
Perihal : PERMOHONAN IZIN USAHA Di -
HO / SITU / TDP dan NPWPD MUKOMUKO

REKOMENDASI

1. Memperhatikan Surat Keterangan dari Lurah Pasar Mukomuko Nomor :

506/44/Kel.1/II/2016 tanggal 09 Februari 2016 tentang Pengurusan Surat
Izin Tempat Usaha ( HO/SITU/TDP dan NPWPD ) atas nama :

Nama :EKO DIANTO

Tempat/Tgl. Lahir :Mukomuko, 26 Oktober 1986
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :RT.IV Pasar Belakang Kelurahan Pasar Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko
Jenis Usaha : Kontraktor, Leveransir dan Perdangangan
Umum
Nama Perusahaan : CV. YG GROUP
Alamat Usaha : RT.IV Pasar Belakang Kelurahan Pasar Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko

2. Pada Prinsipnya kami tidak keberatan atas usaha yang dimiliki oleh yang
bersangkutan untuk diberikan Surat Izin Tempat Usaha ( HO/SITU/TDP dan
NPWPD )

3. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak/Ibu kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :

a. Permohonan yang bersangkutan

b. Surat Rekomendasi Lurah Pasar Mukomuko
c. Surat Izin Tetangga
d. Sket / Denah Lokasi
e. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

An.Camat Kota Mukomuko

Kasubbag Keuangan

ERMONITA MONAWATI,A.Md
NIP.19770324 200502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

REKOMENDASI
Nomor : 445/ /Kec.1/VII/2014

Dasar :

1. Memperhatikan Surat dari Badan Layanan Umum Daerah RSUD Mukomuko

Nomor : 445/533/F.1/VII/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Persetujuan
Rekomendasi Izin Gangguan.

2. Memperhatikan Surat Lurah Bandar Ratu Nomor : 800/268/Kel.2/VII/2014

tanggal 23 Juli 2014 tentang Rekomendasi Izin Gangguan.

Sehubungan dengan untuk meningkatkan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah

Mukomuko dari Tipe D ke Tipe C, pada prinsipnya kami Menyetujui Rekomendasi
Izin Gangguan tersebut

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Mukomuko, 23 Juli 2014

Camat,

ALI MUCHSIN, S.Pd

NIP.19690722 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

Mukomuko, 25 Juni 2015

Kepada Yth
Nomor : 640/ /Kec.1/ VI /2015 Bapak Bupati Mukomuko
Sifat : Penting Cq Kepala KPTSP
Lampira 1 ( satu ) Berkas Kabupaten Mukomuko
:
n
PERMOHONAN IZIN Di -
Perihal : MENDIRIKAN BANGUNAN
(IMB)
MUKOMUKO

REKOMENDASI

Memperhatikan Surat Rekomendasi dari Lurah Bandar Ratu Nomor :

506/04/Kel.2/VI/2015 tanggal 24 Juni 2015 tentang Pengurusan Surat Izin
Mendirikan Bangunan ( IMB ), atas nama :

Nama : HARMIDI
Tempat/Tgl. Lahir : Pesisir Selatan, 02 November 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Timur Indah 1 A NO.64 RT/RW 002/001
Kel. Timur Indah Kec. Singaran Pati Kota Bengkulu
Provinsi Bengkulu
Jenis bangunan : Permanen
Atap : Dak/Cor
Kerangka : Beton
Lantai : Keramik
Dinding : Bata

Alamat bangunan : Kelurahan Bandar Ratu

Luas bangunan : 412 M
Nomor KTP : 1771020211670003

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan untuk dikeluarkan Surat Izin Mendirikan
bangunan ( IMB ) yang bersangkutan Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami
lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Rekomendasi Keliuraan Bandar Ratu
3. Surat Keterangan Izin Tetangga
4. Foto Copy Surat keterangan hak Milik tanah
5. Sket / Denah Lokasi
6. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Camat Kota Mukomuko

 SURYA WARNI, S.Sos
Pembina Tk.I
NIP.19580418 198102 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
DESA UJUNG PADANG
Alamat :Jln. Sultan Gendam Syah Mukomuko Kode Pos 38365

Mukomuko, 05 November 2014

Kepada Yth
Nomor : 503/05 /KDU/XI /2014 Camat Kota Mukomuko
Sifat : Penting Di,-
Lampira 1 ( satu ) Berkas MUKOMUKO
:
n
PERMOHONAN IZIN
Perihal : MENDIRIKAN BANGUNAN
(IMB)

REKOMENDASI

1. Memperhatikan Surat Permohonan yang bersangkutan tanggal 04

November 2014 tentang Pengurusan Surat Izin Mendirikan Bangunan
( IMB ), atas nama :

Nama : DODI HENDRA

Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 29 Maret 1981
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Desa Ujung Padang
Jenis bangunan : Permanen
Atap : Seng
Kerangka : Beton
Lantai : Keramik
Dinding : Semen

Alamat bangunan : Desa Ujung Padang

Luas bangunan : 210 M
Nomor KTP :

2. Pada Prinsipnya kami tidak keberatan untuk dikeluarkan Surat Izin

Mendirikan bangunan ( IMB ) yang bersangkutan.

3. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami lampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Keterangan Izin Tetangga
3. Foto Copy Surat keterangan hak Milik Tanah
4. Sket / Denah Lokasi
5. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan kepada Bapak, untuk dapat Bapak
proses lebih lanjut, terima kasih.
 Kepala,

YAN DARYAT,SE.MM

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
DESA PONDOK BATU
Alamat :Jln. RA Kartini Kode Pos 38365

Mukomuko, 24 Desember 2014

Kepada Yth
Nomor : Camat Kota Mukomuko
Sifat : Penting Di,-
Lampira 1 ( satu ) Berkas MUKOMUKO
:
n
PERMOHONAN IZIN
Perihal : MENDIRIKAN BANGUNAN
(IMB)

REKOMENDASI

1. Memperhatikan Surat Permohonan yang bersangkutan tanggal 24

Desember 2014 tentang Pengurusan Surat Izin Mendirikan Bangunan
( IMB ), atas nama :

Nama : WAYAN CAMA YASA

Tempat/Tgl. Lahir : Bali, 31 Desember 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pondok Batu
Jenis bangunan : Permanen
Atap : Seng
Kerangka : Beton
Lantai : Semen
Dinding : Semen

Alamat bangunan : Desa Pondok Batu

Luas bangunan : 150 M
Nomor KTP :

4. Pada Prinsipnya kami tidak keberatan untuk dikeluarkan Surat Izin

Mendirikan bangunan ( IMB ) yang bersangkutan.

5. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami lampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Keterangan Izin Tetangga
3. Foto Copy Surat keterangan hak Milik Tanah
4. Sket / Denah Lokasi
5. Foto Copy KTP
Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan kepada Bapak, untuk dapat Bapak
proses lebih lanjut, terima kasih.

Kepala Desa Pondok Batu

SYAHRINAL

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

Mukomuko, 26 Juni 2014

Kepada Yth
Nomor : 506 / / Kec.1 / VI /2014 Bapak Bupati Mukomuko
Sifat : Biasa Cq Kepala KPTSP
Lampira - Kabupaten Mukomuko
:
n
PERMOHONAN IZIN Di -
Perihal :
PEMASANGAN
BILLBOARD MUKOMUKO

REKOMENDASI

1. Memperhatikan Surat Keterangan dari Lurah Koto Jaya Nomor :

300/196/Kel.3/VI/2014 tanggal 26 Juni 2014 tentang Rekomendasi Izin
Pemasangan Billboard, atas nama :

NamaPerusahaan : PT. WAHYU TRIPRAJA KARYA

Penanggung Jawab : M. YUNUS
Alamat : Jl. Angsa 1 No. 3 Kampung Melayu-Sukajadi Pekan
Baru
Nomor KTP : 1471011903760001
Jenis Reklame : Neon Box Brand NIKKI
Ukuran : 1 M X 2 M X 2 Muka
Jumlah : 15 Unit
Lokasi : Terminal Kelurahan Koto Jaya

2. Pada Prinsipnya kami tidak keberatan atas Pemasangan Billboard oleh yang
bersangkutan untuk diberikan Surat Izin.

3. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami lampirkan persyaratan sebagai

berikut :

a. Permohonan yang bersangkutan

b. Surat Rekomendasi Lurah Koto Jaya
c. Surat Keterangan Izin Lokasi dari Ka. Terminal
d. Kontruksi Neon Box
e. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
 Camat,

ALI MUCHSIN, S.Pd

NIP.19690722 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
DESA SELANGAN JAYA
Alamat :Jln. Poros Yamaja Rimba Kode Pos : 38365

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 09/2012/SGJ/I/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Selagan Jaya Kecamatan Kota
Mukomuko Kabupatren Mukomuko, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NYAMIN
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 003/RW 001
Nama Kegiatan : Resepsi Pernikahan
Alamat Kegiatan : RT 003/RW 001
Waktu dan Tanggal : Senin 16 Januari 2012

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar Warga Desa Selagan Jaya, Kecamatan
Kota Mukomuko Kabupaten Mukomuko dan benar-benar Berdomisili di Wilayah
Administrasi Desa Selagan Jaya
Surat Keterangan ini di keluarkan untuk pengantar Izin Keramaian dalam Rangka
Resepsi/Pernikahan anak dari Bapak NYAMIN yang diselenggarakan di Desa
Selagan Jaya Mengunakan Organ Tunggal

Demikian Surat Keterangan Izin Keramaian ini di buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Selagan Jaya, 16 Januari 2012

Kepala Desa Selagan Jaya
 MUHZAINI

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

Mukomuko, 04 Juli 2012

REKOMENDASI
Nomor : 506/ /Kec.1/2012

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BADI UZAMAN, SH

Nip : 19580514 198703 1 005
Jabatan : Camat Kota Mukomuko

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kecamatan Kota Mukomuko Berdasarkan

Rekomendasi dari Kepala Desa Tanah Rekah Nomor : 150/TR/VII/2012 tanggal
02 Juli 2012 Atas Bangunan :

Nama Perusahan : PT. PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI

INDONESIA
Jenis Bangunan : Tower Telekomunikasi dan Shelter
Luas Bangunan : 20 M X 20 M + 60 M X 3 M
Tinggi Menara : 72 Meter

Yang akan didirikan di :

Jalan : Tanah Rekah
Desa/Kelurahan : Desa Tanah Rekah
Kecamatan : Kota Mukomuko
Kabupaten : Mukomuko
Propinsi : Bengkulu

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Camat Kota Mukomuko

BADI UZAMAN, SH
 NIP.19580514 198703 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

REKOMENDASI
Nomor : 506/ /Kec.1/20112

Memperhatikan Surat Rekomendasi dari Lurah Bandar Ratu Nomor :

506/05/kel.2/I/2012 tanggal 11 Juli 2012 tentang Pengurusan Surat Izin
Mendirikan Bangunan ( IMB ), atas nama :

Nama : ADI CHANDRA

Tempat/Tgl. Lahir : Lahat M. Payang,23 Maret 1979
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lubang Buaya Kec.Cipayung Katomadya.Jakarta
Timur
Jenis bangunan : Menara Telekomunikasi
Pondasi : Cor Semen/Besi
Kerangka : Besi
Tinggi Menara : 42 Meter
Luas bangunan : 15 M X 15 M
Klasifikasi Bangunan : Permanen

Alamat bangunan : Kelurahan Bandar Ratu

Nomor KTP : 09.5409.230379.0401

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan untuk dikeluarkan Surat Izin Mendirikan
bangunan ( IMB ) dengan Cacatan tidak bertentangan dengan aturan yang ada
dan yang bersangkutan bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku,
Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Rekomendasi Lurah Bandar Ratu
3. Surat Keterangan Izin Tetangga
4. Foto Copy Surat keterangan hak Milik tanah
5. Sket / Denah Lokasi
6. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
 Camat Kota Mukomuko

BADI UZAMAN, SH
NIP.19580514 198703 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

Mukomuko, 21 November 2012

Kepada Yth
Nomor : 506 / / Kec.1 /2012 Bapak Bupati Mukomuko
Sifat : Biasa Cq Kepala KPTSP
Lampira 1 ( satu ) Berkas Kabupaten Mukomuko
:
n
Perihal : PERMOHONAN IZIN GALIAN C Di -
MUKOMUKO

REKOMENDASI

1. Memperhatikan Surat Keterangan dari Kades Tanah Rekah

Nomor :215/TR/XI/2012 tanggal 20 November 2012 tentang Pengurusan
Surat Izin Galian C, atas nama :

Nama : RAMAYUDA ROMLI

Nama Perusahan : PT. Agro Muko
Alamat Perusahan : Desa Tanah Harapan
Alamat : Desa Tanah Harapan Kec. Kota Mukomuko
Jenis Usaha : Quarry/Galian C
Alamat Usaha : Desa Tanah Rekah Kec. Kota Mukomuko

2. Pada Prinsipnya kami tidak keberatan atas usaha yang dimiliki oleh yang
bersangkutan untuk diberikan Surat Izin Galian C

3. Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak/Ibu kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :

a. Permohonan yang bersangkutan

b. Surat Rekomendasi Kepala Desa Tanah Rekah
c. Surat Keterangan Berita Acara
d. Sket / Denah Lokasi
e. Foto Copy KTP

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, agar dapat menjadi bahan

persyaratan berikut serta dapat diproses lebih lanjut, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
 Camat Kota Mukomuko

BADI UZAMAN, SH
NIP.19580514 198703 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ /Kec.1/XI/2014

Melaksanakan Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Pertahanan Republik Indonesia Nomor : KEP/12/VII/1995 tentang Pelaksanaan
Perjanjian sebagaimana dalam pasal 510 KUHP, maka berdasarkan Surat
Keterangan dari Lurah Bandar Ratu Nomor : 189/422/Kel.2/XI/2014, tanggal 18
November 2014 tentang Permohonan Izin Keramaian atas nama :
Nama : TUKIRAN
Umur : 41 Tahun
Alamat : RT/RW003/002/Desa Simpang Pematang
Nama Kegiatan : Acara Seminar dan Promosi Produk Kesehatan
Gratis
Alamat Kegiatan : RT.II Kel. Bandar ratu Kec. Kota Mukomuko
Waktu dan Tanggal : 09.00 Wib sd 21.00 /03 Des 2014 sd 20 Januari
2015

Untuk dapat jadi Perhatian : Untuk dapat menjaga Keamanan dan

Ketertiban

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan

atas kegiatan yang dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Waktu dan tanggal pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan tanggal
permohonan
2. Pada saat pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan terciptanya
ketentraman dan ketertiban umum dalam lingkungan tidak dibenarkan
atau dilarang melakukan hal hal yang bertentangan dengan
ketentuan perundangan undangan dan adat istiadat daerah setempat
 Demikian Surat Keterangan Izin Keramaian ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 18 November 2014

Camat Kota Mukomuko

Hj.SURYA WARNI,S.Sos
Pembina TK.I
NIP. 19810101 201001 1 024

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ /Kec.1/XII/2014

Melaksanakan Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Pertahanan Republik Indonesia Nomor : KEP/12/VII/1995 tentang Pelaksanaan
Perjanjian sebagaimana dalam pasal 510 KUHP, maka berdasarkan Surat
Keterangan dari Lurah Koto Jaya Nomor : 300/105/Kel.3/XII/2014, tanggal 31
Desember 2014 tentang Permohonan Izin Keramaian atas nama :
Nama : AHMAD HIDAYAT SYAH, SE
Umur : 41 Tahun
Alamat : RT 004 Kelurahan Pasar Mukomuko
Nama Kegiatan : Acara Malam Silaturahmi menyambut Tahun Baru
2015
Alamat Kegiatan : RT.06 Kel. Koto Jaya Kec. Kota Mukomuko
Waktu dan Tanggal : Jam. 18.00 Wib s/d selesai /31 Desember 2014

Untuk dapat jadi Perhatian : Untuk dapat menjaga Keamanan dan

Ketertiban

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan

atas kegiatan yang dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Waktu dan tanggal pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan tanggal
permohonan
2. Pada saat pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan terciptanya
ketentraman dan ketertiban umum dalam lingkungan tidak dibenarkan
 atau dilarang melakukan hal hal yang bertentangan dengan
ketentuan perundangan undangan dan adat istiadat daerah setempat
Demikian Surat Keterangan Izin Keramaian ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 31 Desember 2014

Camat Kota Mukomuko

Hj.SURYA WARNI,S.Sos
Pembina TK.I
NIP. 19810101 201001 1 024

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ /Kec.1/VI/2015

Melaksanakan Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Pertahanan Republik Indonesia Nomor : KEP/12/VII/1995 tentang Pelaksanaan
Perjanjian sebagaimana dalam pasal 510 KUHP, maka berdasarkan Surat
Keterangan dari Lurah Pasar Mukomuko Nomor : 300/233/Kel.1/VI/2015, tanggal
15 Juni 2015 tentang Permohonan Izin Keramaian atas nama :
Nama : ALFIAN TANJUNG
Umur : 48 Tahun
Alamat : RT 002 Kelurahan Koto Jaya
Nama Kegiatan : Permainan Anak-anak ( Heli Putar, Istana
Balon
Mandi Bola dan Kereta Api )
Alamat Kegiatan : RT.II Pasar Baru Kelurahan Pasar Mukomuko
Kecamatan Kota Mukomuko
Waktu dan Tanggal : 18 Juni 2015 s/d 16 Juli 2015

Untuk dapat jadi Perhatian : Kegiatan tidak boleh dilaksanakan pada Malam
Hari

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan

atas kegiatan yang dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan
ketentuan sebagai berikut :
 1. Waktu dan tanggal pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan tanggal
permohonan
2. Pada saat pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan terciptanya
ketentraman dan ketertiban umum dalam lingkungan tidak dibenarkan
atau dilarang melakukan hal hal yang bertentangan dengan
ketentuan perundangan undangan dan adat istiadat daerah setempat
Demikian Surat Keterangan Izin Keramaian ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 16 Juni 2015

Camat Kota Mukomuko

Hj.SURYA WARNI,S.Sos
Pembina Tk.I
NIP. 19580418 198102 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ /Kec.1/VI/2015

Berdasarkan Surat Izin Keramaian dari Kepala Desa Ujung Padang Nomor :
504/01/KDU/01/2016, tanggal 25 Januari 2016 tentang Permohonan Izin
Keramaian atas nama :
Nama : HERI YANTO
Umur : 42 Tahun
Alamat : RT.036 RW. 007 Kelurahan Pagar Dewa
Kecamatan Selebar Kota Bengkulu
Nama Kegiatan : Pasar Malam
Hiburan : ( Pancingan Anak-anak, Kuda Putar, Kereta
Mini,
Kolombus,Istana Balon,Capung Putar, Kincir
Rumah Hantu dan Bazar )
Alamat Kegiatan : Jln. Jend. Sudirman Mess Pengairan Desa
Ujung Padang
Kecamatan Kota Mukomuko
Waktu dan Tanggal : 05 Februari 2016 s/d 05 Maret 2016

Untuk dapat jadi Perhatian : Kegiatan tidak dibenarkan ada nya unsur
perjudian.
 Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan
atas kegiatan yang dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Waktu dan tanggal pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan tanggal
permohonan
2. Pada saat pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan terciptanya
ketentraman dan ketertiban umum dalam lingkungan tidak dibenarkan
atau dilarang melakukan hal hal yang bertentangan dengan
ketentuan perundangan undangan dan adat istiadat daerah setempat
3. Apabila ada pada saat Pelaksanaan kegiatan ada unsur Perjudian
sejenis apapun maka kami akan memberhentikan/mencabut Izin
kegiatan tersebut
Demikian Surat Keterangan Izin Keramaian ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mukomuko, 26 Januari 2016
Camat Kota Mukomuko

Hj.SURYA WARNI,S.Sos
Pembina Tk.I
NIP. 19580418 198102 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN KOTA MUKOMUKO
Alamat :Jln. Jend Sudirman Mukomuko Telp. (0737) 71274

SURAT KETERANGAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 300/ /Kec.1/IV/2016

Berdasarkan Surat Keterangan dari Lurah Bandar Ratu Nomor :

189/126/Kel.2/IV/2016, tanggal 17 Maret 2016 tentang Permohonan Izin
Keramaian atas nama :
Nama : RAHIMIN
Umur : 55 Tahun
Alamat : RT 03 Kelurahan Bandar Ratu
Nama Kegiatan : Peresmian Pernikahan
Alamat Kegiatan : RT.03 Kel. Bandar Ratu Kec. Kota Mukomuko
Tanggal Pelaksanaan : 19 April 2016 s/d selesai 21 April 2016

Untuk dapat jadi Perhatian : Untuk dapat menjaga Keamanan dan

Ketertiban

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan

atas kegiatan yang dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Waktu dan tanggal pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan tanggal
permohonan;
2. Pada saat pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan terciptanya
ketentraman dan ketertiban umum dalam lingkungan di tempat
pelaksanaan kegiatan dan wajib melakukan koordinasi dengan pihak
keamanan ( Kepolisian ) setempat;
3. Pada waktu dilaksanakan kegiatan tidak dibenarkan atau dilarang
melakukan hal hal yang bertentangan dengan ketentuan
perundangan undangan dan adat istiadat daerah setempat dan
segalaakibat dari acara tersebut sepenuhnya tanggung jawab dari
Pemohon
Demikian Surat Keterangan Izin Keramaian ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 07 April 2016

Camat Kota Mukomuko

Hj.SURYA WARNI,S.Sos
Pembina TK.I
NIP. 19580418 198102 2 002