PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KALER

DESA TANJUNGKAMUNING
Perum Tanjung Indah Rt. 01/08 Desa Tanjungkamuning- Tarogong Kaler-Garut

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 472.23/ /Ds/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungkamuning Kecamatan

Tarogong Kaler Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :
I. Nama : MANDRA
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta.06 Juli 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. KTP : 3174060607800003
Agama : Islam
Alamat : Jln Poncol Raya Rt.07/07 Gandaria selatan

II. Nama : YESI DEWI PUSPASARI

Tempat/Tgl. Lahir : Garut.23-03-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3174066303790002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Perum Tanjung Indah

Nama-nama tersebut di atas pernah menjadi pasangan suami istri, namun sudah
bercerai pada tahun Desember 2015

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungkamuning, 15-12-2021
An.Kepala Desa Tanjungkamuning

ALEK JAFAR
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
DESA TANJUNGKAMUNING
Perum Tanjung Indah Rt. 01/08 Desa Tanjungkamuning- Tarogong Kaler-Garut

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 472.2/ /Ds/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungkamuning Kecamatan

Tarogong Kaler Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :
I. Nama : AGUS
Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba, 25-08-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. KTP : 7302022508830004
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sam Ratulangi Rt.001/001 Ds/Kel Caile
: Kec Ujung Bulu-Bulukumba-Sulawesi Selatan
II. Nama : SANTI SUSANTI
Tempat/Tgl. Lahir : Garut.22-09-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 7302026209870002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Pari Rt.001/010
: Desa Tanjungkamuning Kec Tarogong Kaler

Nama-nama tersebut di atas pernah menjadi pasangan suami istri, namun sudah
bercerai pada 25 mei 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungkamuning, 27 Juni 2023

An.Kepala Desa Tanjungkamuning
Ub Kasi Pelayanan

FIRMANSYAH