PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KALER

DESA TANJUNGKAMUNING
Perum Tanjung Indah Rt. 01/08 Desa Tanjungkamuning- Tarogong Kaler-Garut

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 472.24/ /Ds/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungkamuning Kecamatan

Tarogong Kaler Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : OPAY ABDUL GOFAR
Tempat/Tgl. Lahir : GARUT, 07-07-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. KTP : 3205020707810006
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp.Tanjung Rt.001/003 Desa Tanjungkamuning
: Kec Tarogong Kaler Kab Garut.

adalah benar bahwa nama tersebut di atas sudah bercerai, dengan istrinya,
yaitu:
Nama : SHOFY LESTARI
Tempat/Tgl. Lahir : GARUT, 20-05-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3205046005970003
Agama : Islam
Alamat : Kp.Tanjung Rt.001/003 Desa Tanjungkamuning
: Kec Tarogong Kaler Kab Garut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungkamuning, 09 agustus 2022

An. Kepala Desa Tanjungkamuning

FIRMANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN TAROGONG KALER
DESA TANJUNGKAMUNING
Perum Tanjung Indah Rt. 01/08 Desa Tanjungkamuning- Tarogong Kaler-Garut

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 472.24/ /Ds/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungkamuning Kecamatan

Tarogong Kaler Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
No. KTP : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Agama : ……………………..
Alamat : ……………………..

adalah benar bahwa nama tersebut di atas sudah bercerai, karena suaminya
telah meninggal dunia, yaitu:
Nama : ……………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
No. KTP : ……………………..
Agama : ……………………..
Meninggal Dunia : ……………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungkamuning, 08-12-2021
Kepala Desa Tanjungkamuning

DENI HIDAYAT