PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : KARTINI
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05-03-1966
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510134503660007
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : KARTINI
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05-03-1966
Alamat : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.04 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : NURI PURNAMI
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17-07-1989
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510135707890008
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT.03 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : NURI PURNAMI

Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17-07-1989
Alamat : Dsn. Krajan RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : ULIYA
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17-06-1979
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510135706790001
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Kebondalem RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman
Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : ULYA
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17-06-1979
Alamat : Dsn. Kebondalem RT.01 Rw.02 Desa Kedaleman
Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : ERNI
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 06-03-1982
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510134603820002
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT.03 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : ERNI
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 06-03-1982
Alamat : Dsn. Krajan RT.02 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : RUBAIYAH
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 07-12-1969
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510134712690005
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.04 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : RUBAIYAH
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 07-12-1969
Alamat : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.04 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : HOMSIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 18-07-1978
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510135807780001
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT.02 Rw.03 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : HOMSIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 18-07-1978
Alamat : Dsn. Krajan RT.01 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : SUPIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 03-05-1970
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510134305700002
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Kebondalem RT.02 Rw.01 Desa Kedaleman
Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : SUPIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 03-05-1970
Alamat : Dsn. Kebondalem RT.01 Rw.01 Desa Kedaleman
Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : JUMHARI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 03-02-1978
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510130302780004
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.03 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : JUMHARI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 03-02-1978
Alamat : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : MUJAYANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 30-11-1982
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510137011820001
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT.03 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : MUJAYANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 30-11-1982
Alamat : Dsn. Krajan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi
Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : MISKANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20-06-1955
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510136006550006
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Kepatihan RT.02 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : MASKANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20-06-1955
Alamat : Dsn. Kepatihan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : YULI ATIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 15-07-1986
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510135507860005
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : YULIATIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 15-07-1986
Alamat : Dsn. Krajan RT.01 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : ENY FITRIYATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 22-07-1984
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510136207840002
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : ENY FITRIYATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 22-07-1984
Alamat : Dsn. Karangsari RT.03 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : SRI WAHYUNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27-11-1984
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510136711840003
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : SRIWAHYUNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 27-11-1984
Alamat : Dsn. Kebondalem RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman
Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : SITI MAISAROH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11 Juni 1993
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510135006930001
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Puspan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : SITI MAGSAROH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11 Juni 1993
Alamat : Dsn. Puspan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : SUMINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12-05-1983
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510135205830008
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT.02 Rw.03 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : SUMINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12-05-1983
Alamat : Dsn. Krajan RT.03 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KEDALEMAN
Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462

SURAT KETERANGAN SATU ORANG

Nomor : 470/ /429.507.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK
Jabatan : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : ISTIANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 25-02-1984
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nomor NIK : 3510136502840007
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi

Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang
tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan :

Nama : ISTIANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 25-02-1984
Alamat : Dsn. Krajan RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan
Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di
KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya
tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kedaleman, 07 Agustus 2017

Kepala Desa Kedaleman

TAUFIK