PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN NGADIROJO
DESA WONOSOBO
Jalan Njeprik – Kajon No:05 Telp: ……. Kode Pos 63572

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475 / 49 / 408.71.17 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS WAHYU WIDODO, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Desa Wonosobo, Kecamatan Ngadirojo, Pacitan
Alamat : Desa Wonosobo, Kecamatan Ngadirojo, Pacitan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : EKO PRAYITNO
Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 04 Maret 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3501110403840005
Alamat : RT.002 RW.004 Dusun Kajon Desa Wonosobo Kec.Ngadirojo Kab.Pacitan
Keterangan : Bahwa orang tersebut benar-benar Penduduk Desa Wonosobo Kec. Ngadirojo
Kab. Pacitan, dan termasuk dari Keluarga Kurang Mampu
Dipergunakan : Persyaratan Permohonan Beasiswa dan Pengasuhan dari Yayasan
Ali Muttaqin Ponorogo,
Untuk anaknya :
Nama Lengkap : DIMAS YOGA PRATAMA
Tempat tanggal lahir : Pacitan, 09 Juni 2006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Sekolah di : LKSA Ali Muttaqin Ponorogo
Alamat : RT.002 RW.004 Dusun Kajon Desa Wonosobo Kec.Ngadirojo Kab.Pacitan

Demikian Surat Keterangan sekaligus Permohonan ini kami kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 17 Februari 2023

Pemohon KEPALA DESA WONOSOBO

EKO PRAYITNO AGUS WAHYU WIDODO, S.Pd.I