PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 383 /416-311.12/2022

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Mohammad Rendy Wibowo

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 21-05-2005
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar
Dusun Setoyo RT 001 RW 001 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec. Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516112105050002
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk membuat KTP (Kartu Tanda Penduduk)

2. Memberitahukan kepada Pemilik Yayasan Pondok Pesantren Miftahul Mubtadiin

Krempyang bahwa anak tersebut diatas tidak dapat mengikuti kegiatan di Pondok
Pesantren seperti biasanya pada hari, Jumat 27 Mei 2022 dikarenakan ingin
membuat KTP (Kartu Tanda Penduduk).
3. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan serta
fasilitas seperlunya.
4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Balongmojo, 25 - 05 - 2022

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

MOHAMMAD RENDY WIBOWO A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2021

2. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ABD. WAHIB

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 14-07-1969
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dusun Setoyo RT 001 RW 002 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec. Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516111407690001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk kelengkapan Administrasi Pemasangan WIFI

3. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan pada saat Surat Keterangan

ini dibuat orang tersebut di atas meminta izin pemasangan tiang WIFI di
lingkungan Dsn. Setoyo RT 001/ RW 002 Ds. Balongmojo Kec. Puri Kab.
Mojokerto.
4. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
5. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Balongmojo, 21 - 06 - 2021

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

ABD. WAHIB A. MUSLIK

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 1021 /416-311.12/2020

6. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MUHAMMAD ALI ROHMAD

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 25-10-1986
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Dosen
Dusun Delik RT 002 RW 001 Desa Balongmojo Kec.
h. Alamat :
Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516112510860002
j. Nomor KK : -
Maksud : Persyaratan perjalanan ke UIN Walisongo
Semarang.

7. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor

kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
Berdomisili di Desa Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto yang tidak
termasuk ODP dan tidak sedang dikarantina.
8. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
9. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 01 - 09 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

MUHAMMAD ALI ROHMAD A. MUSLIK

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

10. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SATYA PUTRA SANJAYA

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 01-07-2007
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Dusun Balongwaru RT 002 RW 001 Desa
h. Alamat :
Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516110107070001
j. Nomor KK : -
Maksud : Persyaratan masuk ke pondok pesantren AL-
MAHRUSIYAH Lirboyo Kediri.

11. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
Berdomisili di Desa Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto yang tidak
termasuk ODP dan Sudah di Karantina mandiri di Rumah.
12. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
13. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 13 - 07 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

SATYA PUTRA SANJAYA A. MUSLIK

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supeno

Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 20-12-1963

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 58 Tahun

Alamat : Dusun Jetak, RT 04 RW 01 Desa Balongmojo

Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto

Menyataan bahwa saya tidak bekerja dan tidak sedang terikat dengan
perusahaan / instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia menerima sanksi atau tidakan yang diambil oleh pihak terkait apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Mojokerto, 24 Agustus 2020

Yang Menyatakan,

SUPENO
1. Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SATYA PUTRA SANJAYA

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 01-07-2007
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Dusun Balongwaru RT 002 RW 001 Desa
h. Alamat :
Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516110107070001
j. Nomor KK : -
Maksud : Mengajukan Permohonan untuk Mendapatkan Surat
Sehat di Puskesmas Sooko sebagai persyarata ke
pondok pesantren AL-MAHRUSIYAH Lirboyo Kediri.

2. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor

kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
Berdomisili di Desa Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto yang tidak termasuk
ODP dan tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
3. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 13 - 07 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

A.

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2021

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : NURUL FAUZIAH

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 29-04-1998
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Dusun Delik RT 004 RW 001 Desa Balongmojo Kec.
h. Alamat :
Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516116904980002
j. Nomor KK : 3516112312021794
Maksud : Mengajukan Permohonan untuk Mendapatkan Surat
Sehat di Puskesmas Puri untuk pendaftaran
Perangkat Desa.

2. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor

kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
Berdomisili di Desa Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto yang tidak
termasuk ODP dan tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
3. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 08- 11 - 2021

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

NURUL FAUZIAH A. MUSLIK

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 761 /416-311.12/2020
5. Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : HELVYAN EDO WAHYUDI

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 05-09-2001
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Dusun Balongwaru RT 004 RW 001 Desa
h. Alamat :
Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516110509010001
j. Nomor KK : -
Maksud : Mengajukan Permohonan untuk Mendapatkan Surat
Sehat di Puskesmas Puri untuk persyaratan
melanjutkan sekolah.

6. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor

kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
Berdomisili di Desa Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto yang tidak
termasuk ODP dan tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
7. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
8. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29 - 06 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

HELVYAN EDO WAHYUDI A. MUSLIK

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 725 /416-311.12/2020
9. Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : AZIDAN RIZQULLOH

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 20-05-2006
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : -
Dusun Jetak RT 002 RW 001 Desa Balongmojo Kec.
h. Alamat :
Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516112005060006
j. Nomor KK : 3516112203110001
Maksud : Melengkapi Perjalanan ke Pondok Pesantren Al
Urwatul Wutsqo Diwek Jombang.

10. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
Berdomisili di Desa Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto yang tidak
termasuk ODP dan tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
11. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
12. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 18 - 06 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

AZIDAN RIZQULLOH A. MUSLIK

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 618 /416-311.12/2020

13. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : DESIA RAHMAH

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 11-12-2004
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : -
Dusun Karangnongko RT 002 RW 001 Desa
h. Alamat :
Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516115112040002
j. Nomor KK : 3516110407070001
Maksud : Melengkapi Perjalanan ke Pondok Pesantren Nurul
Huda Berat Kulon Kemlagi

14. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
Berdomisili di Desa Balongmojo Kec. Puri Kab. Mojokerto yang tidak
termasuk ODP dan tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
15. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
16. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 12 - 06 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

DESIA RAHMAH A. MUSLIK

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 618 /416-311.12/2020

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama :
AGUS SALIM
b. Jenis Kelamin :
Laki-Laki
c. Golongan Darah :
-
d. Tempat /Tgl. Lahir :
Banyuwangi, 04-10-1981
e. Status Perkawinan :
Kawin
f. Agama :
Islam
g. Pekerjaan :
Wiraswasta
Dusun Soogo RT 3 RW 1 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 8171020410810005
j. Nomor KK : 3516112201190015
Maksud : Melengkapi Surat Bepergian an. Muh. Refaldi Hidayat
untuk kembali ke Banyuwangi.
2. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan, bahwa Muh. Refaldi Hidayat telah
bertempat tinggal di Rumah Bapak Agus Salim Dusun Soogo RT 03 RW 01
Desa Balongmojo sejak tanggal 20 september 2019 sampai sekarang. Adapun
alamat asli yang bersangkutan adalah Dusun Lingk. Duren RT 03 RW 01 Desa
Pakis Kecamatan Banyuwangi Kabupaten Banyuwangi.
3. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
4. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
5. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 04- 06 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

AGUS SALIM A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

6. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : H. SLAMET WOLYO

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 07-08-1961
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dusun Soogo RT 4 RW 1 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516110708610001
j. Nomor KK : 3516112112020413
Maksud : Melengkapi Perjalanan ke Surabaya Untuk
Pengambilan BPKB Bersama Istri atas nama
Hj. ALFIYAH

7. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor

kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
8. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
9. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 03- 06 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

H. SLAMET WOLYO A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

10. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : YAHYA MASRURI

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 13-04-1996
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516111304960001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

11. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
12. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
13. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

YAHYA MASRURI A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

14. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : AHMAD ISLAHUDDIN

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 28-01-2003
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516112801030001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

15. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
16. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
17. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

AHMAD ISLAHUDDIN A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

18. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SUNARMI
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 14-04-1980
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dusun Setoyo RT 4 RW 1 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516115404800001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

19. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
20. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
21. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

SUNARMI A. MUSLIK
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

22. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SUTRISNI
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Sukoharjo, 20-10-1980
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516116010800006
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

23. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
24. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
25. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

SUTRISNI A. MUSLIK
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

26. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ISMAIL MARJUKI

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 10-08-1992
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516111008920002
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

27. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
28. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
29. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

ISMAIL MARJUKI A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

30. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SUWEKNYO
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 29-04-1983
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516112904830002
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

31. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
32. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
33. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

SUWEKNYO A. MUSLIK
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

34. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : SUYATMI
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 11-07-1972
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516115107720001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

35. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
36. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
37. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

SUYATMI A. MUSLIK
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

38. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MIFTAHUL JANNAH

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 20-06-1988
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Guru
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516116006880001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

39. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
40. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
41. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

MIFTAHUL JANNAH A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

42. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : MIFTAHUL JANNAH

b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 20-06-1988
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Guru
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516116006880001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

43. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
44. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
45. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

MIFTAHUL JANNAH A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /416-311.12/2020

46. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ANWAR FAIZIN

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : -
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 12-02-1972
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dusun Setoyo RT 3 RW 1 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516111202720002
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung
Ds. Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Saudara MUZAKI HABIBULLAH

47. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
48. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
49. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 29- 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

ANWAR FAIZIN A. MUSLIK

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PURI
DESA BALONGMOJO
Jl. Raya Joyodiharjo Nomor 100 Kode Pos 61363

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / 578 /416-311.12/2020

50. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A. MUSLIK
Jabatan : Kepala Desa Balongmojo

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ZAINUL ARIFIN

b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Golongan Darah : O
d. Tempat /Tgl. Lahir : Mojokerto, 22-08-1963
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Dusun Setoyo RT 1 RW 2 Desa Balongmojo
h. Alamat :
Kec.Puri Kab. Mojokerto
i. Nomor KTP/NIK : 3516112208630001
j. Nomor KK : -
Maksud : Untuk Melengkapi Perjalanan ke Dsn. Kedawung Ds.
Banjarsari Kec. Ngajum Kab. Malang Acara
Pernikahan Anak MUZAKI HABIBULLAH

51. Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan dan data yang ada di kantor
kami pada saat Surat Keterangan ini dibuat orang tersebut benar-benar
tercatat sebagai penduduk Desa Balongmojo yang tidak termasuk ODP dan
tidak sedang dikarantina di desa maupun mandiri.
52. Berhubung maksud yang bersangkutan , bagi yang berwenang mohon bantuan
serta fasilitas seperlunya.
53. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Balongmojo, 28 - 05 - 2020

Yang bersangkutan KEPALA DESA BALONGMOJO

ZAINUL ARIFIN A. MUSLIK