Dulure P Ali

ISI DATA KHUSUS WANITA PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
KANTOR DESA : KERTONEGORO DESA KERTONEGORO
KECAMATAN : JENGGAWAH Sekretariat : Jl. Dipenogoro No 01 Kode Pos 68171
KABUPATEN : JEMBER ``
Nomor : ................................................. Website: www.jember.camatjenggawah.go
KHUSUS CEWEK 1
Nomor : 474.8/ 093 /35.09.16.2004/2023
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI Desa SLAWU
2. Jenis Kelamin : Wanita KTP 3509167107950001 Kec PATRANG
3. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 31-07-1995 Kab JEMBER
4. Warga negara : Indonesia Tgl dr 2/24/2023
5. Agama : Islam Smp dg Selesai
6. Pekerjaan : Wiraswasta Sekolah ..........................
7. Tempat tinggal : Krajan Utara Rt/Rw 005/001
Kertonegoro Jenggawah Jember
8. Binti : NURHADI DISPENSASI CAMAT
No ..................................
Jika wanita, terangkan : PERAWAN TGL ..................................
Nama suami terdahulu : Nama ..................................
Nama Kepala Desa : MUZAMIL Pkt ..................................
Tanggal Keluar Surat : Kertonegoro, 19-06-2023 NIP NIP ..................................
Nama BAPAK KETERANGAN W
1. Nama lengkap dan alias : NURHADI Bin SUTOMO NURHADI
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 05-01-1968 SUTOMO
3. Warga negara : Indonesia KTP 3509160501680001 Jember, 05-01-19
4. Agama : Islam Indonesia
5. Pekerjaan : Pedagang Islam
6. Tempat tinggal : Krajan Utara Rt/Rw 005/001 Pedagang
Kertonegoro Jenggawah Jember Krajan Utara R
Nama IBU Kertonegoro Jen
1. Nama lengkap dan alias : AINUR ROSIDAH BintANWAR SYARIF Ayah Kandung
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 25-08-1969 Nasab
3. Warga negara : Indonesia KTP 3509166508690001
4. Agama : Islam SAKSI - SAKS
5. Pekerjaan : MRT 1 Hamid Fuad
6. Tempat tinggal : Krajan Utara Rt/Rw 005/001 37 tahun
Kertonegoro Jenggawah Jember P3N
Calon SUAMI Kertonegoro
Nama lengkap dan alias : HAFIDH IQBALUL HUDA
Bin : SUGITO 2 Jazuli
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 13-01-1993 52 TAHUN
Warga negara : Indonesia KTP 3509121301930004 Wiraswasta
Agama : Islam Kertonegoro
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Tegalrejo Rt/Rw 001/019
Sabrang - Ambulu - Jember
7 Lembar
pada harJum tanggal
Jum'at 07-07-2023 pukul 09.00WIB deng maskawin
Rp200.000,- dibayar tunahutang *)
bertempat diRUMAH CALON MEMPELAI PUTRI Jenggawah Jember N2
Data meninggal Nomor : 477/040/35.09.16.2004/2023

1. Nama lengkap dan alias : AHMAD MUAFA
2. Bin : ..............................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .............................................. N6
4. Warga negara : Indonesia KTP ...................................
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Wiraswasta
7. Tempat tinggal terakhir : Senninan Rt/Rw 002/002
Akkor - Palengaan - Pamekasan
telah meninggal dunia pada t : Selasa, 01 Januari 2013
di : Madura
KHUSUS CEWEK 2
Nomor : 474.8/ 038 /35.09.16.2004/2023
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK Desa SEMANTUN
2. Jenis Kelamin : Wanita KTP 3509166610990003 Kec JELAI HULU
3. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 26-10-1999 Kab KETAPANG
5. Agama : Islam Smp dg 1/28/2023
6. Pekerjaan : Wiraswasta Sekolah
7. Tempat tinggal : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
8. Binti : DIDIK MUHAMMAD ERJIK DISPENSASI CAMAT
No 474,2/ /35,09,
Jika wanita, terangkan : PERAWAN TGL Jenggawah, 04 Me
Nama suami terdahulu : Nama BAMBANG SAPUT
Pkt Pembina
Tanggal Keluar Surat : Kertonegoro, - -2023 NIP 19740713.199311.
Nama Kades / Kelurahan: SITI MUNFARIDA Jl. Achmad Yani No. 01 Telp. (03
NIP :
1. Nama lengkap dan alias : DIDIK MUHAMMAD ERJIK Bin ABDUL HADI 0
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 01-04-1965 ABDUL HADI
5. Pekerjaan : Petani Islam
6. Tempat tinggal : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005 Wiraswasta
Kertonegoro - Jenggawah - Jember Krajan Selatan R
Nama IBU Kertonegoro - Je
1. Nama lengkap dan alias : HOSNIAH Binti Ayah Kandung
5. Pekerjaan : Petani 1 Hamid Fuad
6. Tempat tinggal : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005 37 tahun
Kertonegoro - Jenggawah - Jember P3N
Nama lengkap dan alias : AHMAD IQBAL GANI
Bin : SUTRISNO 2 Jazuli
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 03-06-1995 56
Warga negara : Indonesia KTP 3509160306950002 Kasun
Tempat tinggal : Krajan Rt/Rw 011/002
Jenggawah - Jenggawah - Jember
7 Lembar
pada harSabtu tanggal
05-11-202218-07-2022 pukul 14.00 deng maskawin
Rp511.000,- dan Seperangkat Alat Sholat dibayar tunahutang *)
bertempat diRumah Mempelai Putri N2
Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

1. Nama lengkap dan alias : 0
2. Bin : Kartono Sumirno
3. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 23-9-1967 N6
N6
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Petani
7. Tempat tinggal terakhir : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
telah meninggal dunia pada t : 12/17/2010
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 3
Nomor : 474.8/ 027 /35.09.16.2004/2023
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI Desa Sempusari
2. Jenis Kelamin : Wanita KTP 3509165408000005 Kec Kaliwates
3. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 14-08-2000 Kab Jember
5. Agama : Islam Smp dg ###
6. Pekerjaan : Wiraswasta Sekolah S1
8. Binti : SUHADAK DISPENSASI CAMAT
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
Tanggal Keluar Surat : Kertonegoro, 02-02-2023 NIP 19740713.199311.
1. Nama lengkap dan alias : SUHADAK Bin GOZALI SUHADAK
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 04-03-1968 GOZALI
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun Islam
6. Tempat tinggal : Krajan Selatan Rt/Rw 003/006 Petani/Pekebun
Kertonegoro Jenggawah Jember Krajan Selatan R
Nama IBU Kertonegoro Jen
1. Nama lengkap dan alias : RAHAYU HIDAYAH BintMOH. USTADI Ayah Kandung
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta 1 Hamid Fuad
Kertonegoro Jenggawah Jember P3N
Nama lengkap dan alias : EKO MAHENDRA
Bin : MISERI 2 Jazuli
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 26-09-1988 56 tahun
Warga negara : Indonesia KTP 3509122609880004 Kasun
Tempat tinggal : Krajan Kidul Rt/Rw 002/017
Sumberrejo - Ambulu - Jember
7 Lembar
pada harSabtu tanggal 15/03/2022 pukul 9.00 deng maskawin
- dibayar tunahutang *)
bertempat diRumah Mempelai Wanita N2

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 4
Nomor : 474.8/ 121 /35.09.16.2004/2023
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI Desa LOJEJER
2. Jenis Kelamin : Wanita KTP 3509165012020001 Kec WULUHAN
5. Agama : Islam Smp dg SELESAI
6. Pekerjaan : Wiraswasta Sekolah
7. Tempat tinggal : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
Kertonegoro-Jenggawah-Jember
8. Binti : BUYADI DISPENSASI CAMAT
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : BUYADI Bin SIDIK BUYADI
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 01-07-1968 SIDIK
5. Pekerjaan : Wiraswasta Islam
6. Tempat tinggal : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03 Wiraswasta
Kertonegoro-Jenggawah-Jember Krajan Tengah R
Nama IBU Kertonegoro-Jen
1. Nama lengkap dan alias : SUDARTIK BintSUMILAH Ayah Kandung
5. Pekerjaan : MRT 1
6. Tempat tinggal : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
Calon SUAMI
Nama lengkap dan alias : ANGGA FITRI MULYADI
Bin : MULYONO 2
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 15-12-2001
Warga negara : Indonesia KTP 3509111512010005
Agama : Islam
Tempat tinggal : Kepel Rt/Rw 04/11
Lojejer-Wuluhan-Jember
7 Lembar
pada harSabtu tanggal ### pukul deng maskawin
dibayar tunahutang *)
bertempat diKrajan Tengah Rt/Rw 01/03 Kertonegoro-Jenggawah-Jem N 2

N6
5. Agama : Islam
7. Tempat tinggal terakhir : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 5
Nomor : 474.8/ 022 /35.09.16.2004/2023
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS Desa Sempusari
6. Pekerjaan : Wiraswasta Sekolah S1
Kertonegoro - Jenggawah - Jember
8. Binti : SUPRAYITNO DISPENSASI CAMAT
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : SUPRAYITNO Bin LAMIYO SUPRAYITNO
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 10-08-1972 LAMIYO
4. Agama : Islam Islam
5. Pekerjaan : PNS Indonesia
6. Tempat tinggal : Krajan Selatan Rt/Rw 04/06 PNS
Kertonegoro - Jenggawah - Jember Krajan Selatan R
Nama IBU Kertonegoro - Je
1. Nama lengkap dan alias : ELIS SUSWATI Binti Ayah Kandung
5. Pekerjaan : Guru 1 Hamid Fuad
Kertonegoro - Jenggawah - Jember P3N
Nama lengkap dan alias : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
Bin : SJAMSUDIN 2 Irfan Efendi
Warga negara : Indonesia KTP 3509050812970002 Wiraswasta
Pekerjaan : Guru
Tempat tinggal : Krajan Kulon Rt/Rw 02/15
Paleran - Umbulsari - Jember
7 Lembar
pada harSabtu tanggal 04-03-2023 pukul 9.00 deng maskawin
Rp432.00,-+Emas Logam Mulia 3gram+Seperangkat Alat Sholat dibayar tunahutang *)
bertempat diKrajan Selatan Rt/Rw 04/06 Kertonegoro - Jenggawah - J N2

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 6
Nomor : 474.8/ /35.09.16.2007/2022
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : Rita Dwi Lestari Desa Sempusari
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Sekolah S1
7. Tempat tinggal : Dusun Darussalam RT/RW : 007/002
Jatimulyo Jenggawah Jember
8. Binti : Misyanto DISPENSASI CAMAT
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
Tanggal Keluar Surat : Kertonegoro, 12 Desember 2019 NIP 19740713.199311.
1. Nama lengkap dan alias : Misyanto Bin Kosimullah Misyanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 15-07-1964 Kosimullah
5. Pekerjaan : Swasta Islam
6. Tempat tinggal : Dusun Darussalam RT/RW : 007/002 Swasta
Jatimulyo Jenggawah Jember Dusun Darussala
Nama IBU Jatimulyo Jengga
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintToyyib Ayah Kandung
3. Warga negara : Indoesia KTP 3509164107750322
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 1 Ali Imron
6. Tempat tinggal : Dusun Darussalam RT/RW : 007/002 44 Tahun
Jatimulyo Jenggawah Jember Swasta
Nama lengkap dan alias : AKHMAD SURURI
Bin : KARMIN 2 Mohammad Dim
Warga negara : Indonesia KTP 3509160405930008 Swasta
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Jatirejo Rt. 002/014 Cangkring
Jenggawah Jember
7 Lembar
pada harRabu tanggal ### pukul 9.00 deng maskawin
bertempat diDusun Darussalam RT/RW : 007/002 Jatimulyo Jenggawah Jember N 2

N6
5. Agama : Islam
7. Tempat tinggal terakhir : Dusun Darussalam RT/RW : 007/002
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 7
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : SALIMAH MARHANAH Desa Sempusari
6. Pekerjaan : IRT Sekolah S1
7. Tempat tinggal : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
Sempusari Kaliwates Jember
8. Binti : KABUL BUDIONO HOIRI DISPENSASI CAMAT
No 474,2/ /35,09,
Jika wanita, terangkan : Janda Cerai TGL Jenggawah, 04 Me
Nama suami terdahulu : Subur Ambari Toyib Nama BAMBANG SAPUT
Pkt Pembina
Tanggal Keluar Surat : Jenggawah, 20 Februari 2019 NIP 19740713.199311.
1. Nama lengkap dan alias : KABUL BUDIONO HOIRI Bin Kosimullah KABUL BUDIO
6. Tempat tinggal : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001 Swasta
Sempusari Kaliwates Jember Perum Mandiri L
Nama IBU Sempusari Kaliw
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintPonimin Ayah Kandung
6. Tempat tinggal : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001 44 Tahun
Sempusari Kaliwates Jember Swasta
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar
bertempat diPerum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001Sempusari Kaliwates Jember N2

1. Nama lengkap dan alias : Subur Ambari Toyib
N6
5. Agama : Islam
7. Tempat tinggal terakhir : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 8
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintRupik Ayah Kandung
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 9
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintUsman Ali Ayah Kandung
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 10
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintGatot Sugih Ayah Kandung
2. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 01-07-1975 nasab
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 11
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintHakim Ayah Kandung
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 12
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintAli Masyhur Ayah Kandung
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 13
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintSanab Ayah Kandung
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 14
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : HERMINA Desa Sempusari
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintHamdi Ayah Kandung
Nama lengkap dan alias : MUIS MULAHOD
Bin : SUDIN 2 Mohammad Dim
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
KHUSUS CEWEK 15
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
PINDAH NIKAH
1. Nama lengkap dan alias : MIMIN SAUSAH Desa Sempusari
No 474,2/ /35,09,
Pkt Pembina
1. Nama lengkap dan alias : JULEHA BintKosimullah Ayah Kandung
Nama lengkap dan alias : SUKMANA
Bin : DARDIRI 2 Mohammad Dim
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember
7 Lembar

N6
5. Agama : Islam
di : TUTUL
PATEN JEMBER KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN JENGGAWAH
Jalan Tempurejo Nomor 68 Wonojati Jenggawah, Jember
No 01 Kode Pos 68171 Telepon (0331) 757448
Website: www.jember.kemenag.go.id
amatjenggawah.go.id
1
PATRANG
N1
.........................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
NURHADI
SUTOMO
Jember, 05-01-1968
Indonesia KTP 3509160501680001
PERGI TGL...... ...... ..........................................................
Pedagang
Krajan Utara Rt/Rw 005/001
Ayah Kandung
(DIISI JIKA WALI HAKIM)
SAKSI - SAKSI
Hamid Fuad
37 tahun
Kertonegoro
52 TAHUN
Wiraswasta
Kertonegoro
2
SEMANTUN
JELAI HULU
KETAPANG
N1
474,2/ /35,09,16/2015
Jenggawah, 04 Mei 2016
BAMBANG SAPUTRA, SH., M.Si.
19740713.199311.1003
d Yani No. 01 Telp. (0331) 757328 Jenggawah Jember
KETERANGAN WALI
ABDUL HADI
Jember, 12-09-1978
PERGI 2/1/1985
Wiraswasta
Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Hamid Fuad
37 tahun
Kertonegoro
Kertonegoro
3
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
SUHADAK
GOZALI
Jember, 04-03-1968
PERGI 5/1/2000
Petani/Pekebun
Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Hamid Fuad
37 tahun
Kertonegoro
56 tahun
Kertonegoro
4
WULUHAN
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
BUYADI
Jember, 01-07-1968
PERGI 5/1/2000
Wiraswasta
Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
5
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
SUPRAYITNO
LAMIYO
Jember, 10-08-1972
KTP 3509161008720002
Indonesia PERGI 12/5/2022

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Hamid Fuad
37 tahun
Kertonegoro
Irfan Efendi
47 tahun
Wiraswasta
Kertonegoro
6
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
Misyanto
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000
Dusun Darussalam RT/RW : 007/002

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
7
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000
Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
8
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
9
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
10
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
11
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
12
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
13
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
14
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
15
Sempusari
N1
474,2/ /35,09,16/2015
19740713.199311.1003
KABUL BUDIONO HOIRI
Kosimullah
Jember, 15-07-1964
PERGI 5/1/2000

Ayah Kandung
SAKSI - SAKSI
Ali Imron
44 Tahun
Kertonegoro
Mohammad Dimyati
41 tahun
Kertonegoro
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DEREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA : KERTONEGORO

KECAMATAN : JENGGAWAH
KABUPATEN : JEMBER
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.8/ 093 /35.09.16.2004/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ANANDA INTAN SAVITRI

2. Nomor Induk Kependudukan : 3509167107950001
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 31-07-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Krajan Utara Rt/Rw 005/001
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke - : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
10. Nama istri / suami terdahulu : 0
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : NURHADI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509160501680001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Krajan Utara Rt/Rw 005/001
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : AINUR ROSIDAH
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kertonegoro, 19-06-2023
Plh Kepala Desa / lurah
MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama terang
LAMPIRAN VI
TENTANG
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kertonegoro, 19-06-2023
Kepada Yth,
Kepala KUA/PPN LN Kecamatan JENGGAWAH
di JEMBER
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk atas nama :
Calon suami : HAFIDH IQBALUL HUDA
Calon istri : ANANDA INTAN SAVITRI
Hari/Tanggal/Jam : Ahad 27-08-2023 10.00
Tempat akad nikah : Rumah Mempelai Wanita
Mas Kawin :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan - model N1 ( )
2. Formulir Surat Persetujuan Calon Mempelai - model N4 ( )
3. Fotocopy Akta Kelahiran ( )
4. Fotocopy KTP ( )
5. Fotocopy Kartu Keluarga ( )
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru ( )
7. Surat Keterangan Kematian Suami / Istri - model N6 ( )
8. ( )
9. ( )
10. ( )
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri

dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
ANANDA INTAN SAVITRI

LAMPIRAN VIII
TENTANG
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. Calon Suami :
1. Nama : HAFIDH IQBALUL HUDA
2. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam
8. Alamat : Tegalrejo Rt/Rw 001/019
B Calon Istri :
2. Binti : NURHADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3509167107950001
6. Agama : Islam
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Istri
HAFIDH IQBALUL HUDA ANANDA INTAN SAVITRI

LAMPIRAN IX
TENTANG
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama : NURHADI
2. Bin : SUTOMO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
B 1. Nama : AINUR ROSIDAH

2. Binti : ANWAR SYARIF
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MRT
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
2. Binti : NURHADI
6. Agama : Islam
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama : HAFIDH IQBALUL HUDA
2. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
NURHADI AINUR ROSIDAH

LAMPIRAN X
TENTANG
FORMULIR SURAT PENGANTAR KEMATIAN

Model N6

KABUPATEN : JEMBER
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 477/040/35.09.16.2004/2023
A. 1. Nama Lengkap dan alias : AHMAD MUAFA

2. Bin : ..............................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................
6. Agama : Islam
8. Alamat : Senninan Rt/Rw 002/002
Telah meninggal dunia pada tanggal : Selasa, 01 Januari 2013

Di : Madura
Yang bersangkutan adalah Suami / Istri *) dari :

B. 1. Nama Lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI
2. Binti : NURHADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509167107950001
6. Agama : Islam
Bin
Plh Kepala Desa / lurah
MUZAMIL **)
NIP. 0
*) coret yang tidak perlu

**) nama terang
SURAT PERNYATAAN STATUS
1. Nama lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI

2. Binti : NURHADI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 31-07-1995
6. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Krajan Utara Rt/Rw 005/001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat Surat Pernyataan ini dibuat
belum pernah menikah / kawin dan berstatus PERAWAN dan saya tidak sedang
terkait dalam pernikahan dengan siapapun baik secara adat maupun secara tercatat pada
Kantor Urusan Agama / Kantor Catatan Sipil.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar / palsu, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 KUHP. Jo 15 UU
No. 1 /1974).
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dengan sebenar-
benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga, dan apabila ternyata
dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
Yang Menyatakan
materai
10000
ANANDA INTAN SAVITRI
SAKSI 1 SAKSI 2
Nama : Nama : Hamid Fuad

Umur : Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Pekerjaan : P3N
Alamat : Alamat : Kertonegoro
Tanda tangan : Tanda tangan :
Mengetahui
Plh Kepala Desa / Lurah
KERTONEGORO
MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
LAMPIRAN IV
TENTANG
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
Telepon (0331) 757448
IKRAR BERWAKIL WALI

Nama Lengkap dan alias : NURHADI
Bin : SUTOMO
Agama : Islam
Alamat :###
Krajan Utara Rt/Rw 005/001
Hubungan Wali : Ayah Kandung
Adalah wali dari seorang perempuan yang bernama

Nama Lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI
Binti : NURHADI
Agama : Islam
Sehubungan Saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya ikrar dihadapan saksi-saksi bahwa
"Saya berwakil wali" kepada Kepala KUA/PPN KEC. PELAIHARI untuk menikahkan adik kandung saya
yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernamHAFIDH IQBALUL HUDA
Bin SUGITO dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua orang saksi
yang namanya tersebut di bawah ini.
Mengetahui Yang Beriqrar
Kepala KUA
JENGGAWAH materai
6000
DRS. H. SULTON NUDIN, M.HI NURHADI

NIP.196604082000031002
SAKSI - SAKSI
Nama : Aris Cahyono Nama : Ahmad Irfan Khanani
Umur : 45 tahun Umur : 36 tahun
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ambulu Jember Alamat : Jenggawah Jember

LAMPIRAN IV
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PETRNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN WALI PENGAMPU / YANG MEMELIHARA

Model N5
SURAT IZIN WALI PENGAMPU / YANG MEMELIHARA

2. Bin : SUTOMO
6. Agama : Islam
adalah Wali Pengampu / Yang Memelihara dari :

B. 1. Nama : ANANDA INTAN SAVITRI
2. Binti : NURHADI
6. Agama : Islam

C. 1. Nama : HAFIDH IQBALUL HUDA
2. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam
Ayah Pengampu Mengetahui

Plh Kepala Desa / Lurah
KERTONEGORO
NURHADI MUZAMIL *)
NIP.
LAMPIRAN V
TENTANG

Model N1

KABUPATEN : JEMBER
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.8/ 038 /35.09.16.2004/2023
1. Nama : AFRESIA BIDARI ASTUTIK

6. Agama : Islam
8. Alamat : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
10. Nama istri / suami terdahulu :

Nama lengkap dan alias : DIDIK MUHAMMAD ERJIK
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
Kertonegoro - Jenggawah - jember
Nama lengkap dan alias : HOSNIAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Kertonegoro, - -2023
Kepala Desa / lurah
SITI MUNFARIDA *)
NIP.
*) nama terang
LAMPIRAN VI
TENTANG

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kertonegoro, - -2023
Kepada Yth,
di JEMBER
Calon suami : AHMAD IQBAL GANI
Calon istri : AFRESIA BIDARI ASTUTIK
Hari/Tanggal/Jam : Kamis 16-03-2023 8.00
Tempat akad nikah : Rumah Mempelai Putri
Mas Kawin :
berikut :
4. Fotocopy KTP ( )
8. ( )
9. ( )
10. ( )


Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
AFRESIA BIDARI ASTUTIK

LAMPIRAN VIII
TENTANG

Model N4

A. Calon Suami :
1. Nama : AHMAD IQBAL GANI
2. Bin : SUTRISNO
6. Agama : Islam
8. Alamat : Krajan Rt/Rw 011/002
B Calon Istri :
2. Binti : DIDIK MUHAMMAD ERJIK
6. Agama : Islam
AHMAD IQBAL GANI AFRESIA BIDARI ASTUTIK

LAMPIRAN IX
TENTANG

Model N5

A. 1. Nama : DIDIK MUHAMMAD ERJIK
2. Bin : NISU
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
8. Alamat : Dsn Krajan Selatan Rt 006 Rw 005
B 1. Nama : HOSNIAH
2. Binti : 0
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
6. Agama : Islam

1. Nama : AHMAD IQBAL GANI
2. Bin : SUTRISNO
6. Agama : Islam
8. Alamat : Krajan Rt/Rw 011/002
DIDIK MUHAMMAD ERJIK HOSNIAH

LAMPIRAN X
TENTANG

Model N6

KABUPATEN : JEMBER

Nomor : 474.8/ 113 / 35.09.16.2004
A. 1. Nama Lengkap dan alias : 0

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
6. Agama : Islam
Telah meninggal dunia pada tanggal : 01-01-2021

Di : Rumah

B. 1. Nama Lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK
6. Agama : Islam
Bin
Kepala Desa / lurah
SITI MUNFARIDA **)

NIP.

**) nama terang
1. Nama lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK

6. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
No. 1 /1974).
Yang Menyatakan
materai
10.000
AFRESIA BIDARI ASTUTIK
SAKSI 1 SAKSI 2
Nama : Hamid Fuad Nama : Jazuli

Umur : 37 t tahun Umur : 56 tahun
Pekerjaan : P3N Pekerjaan : Kasun
Alamat : Kertonegoro Alamat : Kertonegoro
Mengetahui
Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
SITI MUNFARIDA *)
NIP.
*) nama lengkap
LAMPIRAN IV
TENTANG

Telepon (0331) 757448
IKRAR BERWAKIL WALI

Nama Lengkap dan alias : DIDIK MUHAMMAD ERJIK
Bin : NISU
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Dsn Krajan Selatan Rt 006 Rw 005
Dengan seorang perenpuan yang bernama

Nama Lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK
Binti : DIDIK MUHAMMAD ERJIK
Agama : Islam
Sehubungan Saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar dihadapan saksi-saksi bahwa
"Saya berwakil wali" kepada Kepala KUA/PPN Luar Negeri untuk menikahkan seorang perempuan yang
namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama : AHMAD IQBAL GANI
Bin SUTRISNO dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
Kepala KUA /Penghulu/ PPN Luar Negeri mat
JENGGAWAH erai
600
0
DIDIK MUHAMMAD ERJIK

NIP.
SAKSI - SAKSI
Nama : Hamid Fuad Nama : Jazuli
Pekerjaan : P3N Pekerjaan : Kasun

LAMPIRAN IV
TENTANG

Model N4

2. Bin : SUTOMO
6. Agama : Islam

2. Binti : NURHADI
6. Agama : Islam

2. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam

Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
NURHADI SITI MUNFARIDA *)

NIP.
saksi-saksi bahwa
ang perempuan yang
LAMPIRAN V
TENTANG

Model N1

KABUPATEN : JEMBER
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.8/ 027 /35.09.16.2004/2023
1. Nama : NURIL AULIA PUTRI

6. Agama : Islam

Nama lengkap dan alias : SUHADAK
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nama lengkap dan alias : RAHAYU HIDAYAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kepala Desa / lurah
MUZAMIL *)
NIP 0
*) nama terang
LAMPIRAN VI
TENTANG

Model N2
Kepada Yth,
di JEMBER
Calon suami : EKO MAHENDRA
Calon istri : NURIL AULIA PUTRI
Hari/Tanggal/Jam : Kamis 02-03-2023 09.00
Tempat akad nikah : Rumah Mempelai Wanita
Mas Kawin :
berikut :
4. Fotocopy KTP ( )
8. ( )
9. ( )
10. ( )


Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
NURIL AULIA PUTRI

LAMPIRAN VIII
TENTANG

Model N4

A. Calon Suami :
1. Nama : EKO MAHENDRA
2. Bin : MISERI
6. Agama : Islam
8. Alamat : Krajan Kidul Rt/Rw 002/017
B Calon Istri :
2. Binti : SUHADAK
6. Agama : Islam
EKO MAHENDRA NURIL AULIA PUTRI

LAMPIRAN IX
TENTANG

Model N5

A. 1. Nama : SUHADAK
2. Bin : GOZALI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
B 1. Nama : RAHAYU HIDAYAH

2. Binti : MOH. USTADI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
2. Binti : SUHADAK
6. Agama : Islam

1. Nama : EKO MAHENDRA
2. Bin : MISERI
6. Agama : Islam
8. Alamat : Krajan Kidul Rt/Rw 002/017
SUHADAK RAHAYU HIDAYAH
LAMPIRAN X
TENTANG

Model N6

KABUPATEN : JEMBER

Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

6. Agama : Islam
Telah meninggal dunia pada tanggal : 17 Desember 2010

Di : TUTUL

B. 1. Nama Lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI
2. Binti : SUHADAK
6. Agama : Islam
Bin
Kepala Desa / lurah
MUZAMIL **)
NIP. 0

**) nama terang
1. Nama lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI

2. Binti : SUHADAK
6. Agama : Islam
No. 1 /1974).
Yang Menyatakan
materai
10.000
NURIL AULIA PUTRI
SAKSI 1 SAKSI 2
Nama : Hamid Fuad Nama : Rahmad

Umur : 37 t tahun Umur : 56 t tahun
Pekerjaan : P3N Pekerjaan : Petani
Alamat : Kertonegoro Alamat : Jatisari
Mengetahui
Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
MUZAMIL *)
NIP 0
*) nama lengkap
LAMPIRAN IV
TENTANG

Telepon (0331) 757448
IKRAR BERWAKIL WALI

Nama Lengkap dan alias : SUHADAK
Bin : GOZALI
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI
Binti : SUHADAK
Agama : Islam
namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama : EKO MAHENDRA
Bin MISERI dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
JENGGAWAH erai
600
0
SUHADAK
NIP.
SAKSI - SAKSI
Nama : Hamid Fuad Nama : Rahmad
Pekerjaan : P3N Pekerjaan : Petani
Alamat : Kertonegoro Alamat : Jatisari

LAMPIRAN IV
TENTANG

Model N4

2. Bin : SUTOMO
6. Agama : Islam

2. Binti : NURHADI
6. Agama : Islam

2. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam

Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
NURHADI MUZAMIL *)
NIP.
saksi-saksi bahwa
ang perempuan yang
LAMPIRAN V
TENTANG
Model N1

KABUPATEN : JEMBER
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.8/ 121 /35.09.16.2004/2023
1. Nama : ANIS FITRIA ANGGRAINI

6. Agama : Islam
8. Alamat : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03

Nama lengkap dan alias : BUYADI
Agama : Islam
Alamat : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
Nama lengkap dan alias : SUDARTIK
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Kepala Desa / lurah
MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama terang
LAMPIRAN VI
TENTANG
Model N2
Kepada Yth,
di JEMBER
Calon suami : ANGGA FITRI MULYADI
Calon istri : ANIS FITRIA ANGGRAINI
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu ###
Tempat akad nikah : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
Mas Kawin :
berikut :
4. Fotocopy KTP ( )
8. ( )
9. ( )
10. ( )


Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
ANIS FITRIA ANGGRAINI

LAMPIRAN VIII
TENTANG
Model N4

A. Calon Suami :
1. Nama : ANGGA FITRI MULYADI
2. Bin : MULYONO
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kepel Rt/Rw 04/11
B Calon Istri :
2. Binti : BUYADI
6. Agama : Islam
ANGGA FITRI MULYADI ANIS FITRIA ANGGRAINI

LAMPIRAN IX
TENTANG
Model N5

A. 1. Nama : BUYADI
2. Bin : SIDIK
6. Agama : Islam
B 1. Nama :SUDARTIK
2. Binti :SUMILAH
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :3509165112700002
4. Tempat dan tanggal lahir :Jember, 11-12-1970
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Agama :Islam
7. Pekerjaan :MRT
8. Alamat :Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
2. Binti : BUYADI
6. Agama : Islam

1. Nama : ANGGA FITRI MULYADI
2. Bin : MULYONO
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kepel Rt/Rw 04/11
BUYADI SUDARTIK
LAMPIRAN X
TENTANG
Model N6

KABUPATEN : JEMBER

Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

6. Agama : Islam

Di : TUTUL

B. 1. Nama Lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI
2. Binti : BUYADI
6. Agama : Islam
Kepala Desa / lurah
MUZAMIL **)
NIP. 0

**) nama terang
1. Nama lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI

2. Binti : BUYADI
6. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
No. 1 /1974).
Yang Menyatakan
materai
10.000
ANIS FITRIA ANGGRAINI
SAKSI 1 SAKSI 2
Nama : 0 Nama : 0
Pekerjaan : 0 Pekerjaan : 0
Alamat : 0 Alamat : 0
Mengetahui
Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
LAMPIRAN IV
TENTANG

Telepon (0331) 757448
IKRAR BERWAKIL WALI

Nama Lengkap dan alias : BUYADI
Bin : SIDIK
Agama : Islam

Nama Lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI
Binti : BUYADI
Agama : Islam
namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama : ANGGA FITRI MULYADI
Bin MULYONO dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
JENGGAWAH erai
600
0
BUYADI
NIP.
SAKSI - SAKSI
Nama : 0 Nama : 0
Pekerjaan : 0 Pekerjaan : 0
Alamat : 0 Alamat : 0

LAMPIRAN IV
TENTANG
Model N4

2. Bin : SUTOMO
6. Agama : Islam

2. Binti : NURHADI
6. Agama : Islam

2. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam

Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
NURHADI MUZAMIL *)
NIP.
LAMPIRAN V
TENTANG
Model N1

KABUPATEN : JEMBER
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.8/ 022 /35.09.16.2004/2023
1. Nama : NADYA FITRI PRATININGTYAS

6. Agama : Islam

Nama lengkap dan alias : SUPRAYITNO
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Nama lengkap dan alias : ELIS SUSWATI
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Kepala Desa / lurah
MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama terang
LAMPIRAN VI
TENTANG
Model N2
Kepada Yth,
di JEMBER
Calon suami : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
Calon istri : NADYA FITRI PRATININGTYAS
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu 04-03-2023 9.00
Tempat akad nikah : Krajan Selatan Rt/Rw 04/06
Mas Kawin : Rp432.00,-+Emas Logam Mulia 3gram+Seperangkat Alat Sholat
berikut :
4. Fotocopy KTP ( )
8. ( )
9. ( )
10. ( )


Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
NADYA FITRI PRATININGTYAS

LAMPIRAN VIII
TENTANG
Model N4

A. Calon Suami :
1. Nama : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
2. Bin : SJAMSUDIN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Krajan Kulon Rt/Rw 02/15
B Calon Istri :
2. Binti : SUPRAYITNO
6. Agama : Islam
A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM NADYA FITRI PRATININGTYAS

LAMPIRAN IX
TENTANG
Model N5

A. 1. Nama : SUPRAYITNO
2. Bin : LAMIYO
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
B 1. Nama :ELIS SUSWATI

2. Binti : 0
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :3509166707720002
4. Tempat dan tanggal lahir :Jember, 27-07-1972
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Agama :Islam
7. Pekerjaan :Guru
8. Alamat :Krajan Selatan Rt/Rw 04/06
6. Agama : Islam

1. Nama : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
2. Bin : SJAMSUDIN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Krajan Kulon Rt/Rw 02/15
SUPRAYITNO ELIS SUSWATI

LAMPIRAN X
TENTANG
Model N6

KABUPATEN : JEMBER

Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

6. Agama : Islam

Di : TUTUL

B. 1. Nama Lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS
6. Agama : Islam
Kepala Desa / lurah
MUZAMIL **)
NIP. 0

**) nama terang
1. Nama lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS

6. Agama : Islam
No. 1 /1974).
Yang Menyatakan
materai
10.000
NADYA FITRI PRATININGTYAS
SAKSI 1 SAKSI 2
Nama : Hamid Fuad Nama : Irfan Efendi

Pekerjaan : P3N Pekerjaan : Wiraswasta
Mengetahui
Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
LAMPIRAN IV
TENTANG

Telepon (0331) 757448
IKRAR BERWAKIL WALI

Nama Lengkap dan alias : SUPRAYITNO
Bin : LAMIYO
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS

Nama Lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS
Binti : SUPRAYITNO
Agama : Islam
namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
Bin SJAMSUDIN dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
JENGGAWAH erai
600
0
SUPRAYITNO
NIP.
SAKSI - SAKSI
Nama : Hamid Fuad Nama : Irfan Efendi
Pekerjaan : P3N Pekerjaan : Wiraswasta

LAMPIRAN IV
TENTANG
Model N4

2. Bin : SUTOMO
6. Agama : Islam

2. Binti : NURHADI
6. Agama : Islam

2. Bin : SUGITO
6. Agama : Islam

Kepala Desa / lurah
KERTONEGORO
NURHADI MUZAMIL *)
NIP.
UMA NEGARA SM
LAMPIRAN I LAMPIRAN
Keputusan Direktur Jenderal BIMAS ISLAM Nomor 713 Tahun 2018, tentang Keputusan Di
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk Penetapan Fo
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Model N1

KABUPATEN : JEMBER
Yang bertand
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN A.
Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019
1. Nama : SALIMAH MARHANAH

6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT B
8. Alamat : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda Cerai
10. Nama istri / suami terdahulu : Subur Ambari Toyib
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : KABUL BUDIONO HOIRI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509161507640002 Menyatakan
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 15-07-1964 tanpa ada pak
Agama : Islam Demikian sur
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
Nama lengkap dan alias : JULEHA
Kewarganegaraan : Indoesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenggawah, 20 Februari 2019

###
### *)
NIP. ###
*) nama terang
LAMPIRAN II LAMPIRAN
Keputusan Direktur Jenderal BIMAS ISLAM Nomor 713 Tahun 2018, tentang Keputusan Di
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk Penetapan Fo
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Jenggawah, 20 Februari 2019
Kepada Yth, Yang bertand

Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ### A.
di JEMBER
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : AKHMAD SURURI dengan calon istri :
SALIMAH MARHANAH pada hari : Rabu tanggal 20 Desember 2017
jam 9.00 bertempat di Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai B
berikut :
4. Fotocopy KTP ( )
8. ( ) adalah ayah d
9. ( )
10. ( )
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri memberikan i
SALIMAH MARHANAH
Demikian sur
dipergunakan
LAMPIRAN III LAMPIRAN VI
Keputusan Direktur Jenderal BIMAS ISLAM Nomor 713 Tahun 2018, tentang Keputusan Direktu
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk Penetapan Formul
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA

KECAMATAN
KABUPATEN
Calon Suami :
1. Nama : AKHMAD SURURI
2. Bin : KARMIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509160405930008 Yang bertanda tan
5. Kewarganegaraan : Indonesia A. 1.
6. Agama : Islam 2.
7. Pekerjaan : Swasta 3.
8. Alamat : Jatirejo Rt. 002/014 Cangkring 4.
Jenggawah Jember 5.
6.
Calon Istri : 7.
1. Nama : SALIMAH MARHANAH 8.
2. Binti : KABUL BUDIONO HOIRI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT Yang bersang
8. Alamat : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001 B. 1.
Sempusari Kaliwates Jember 2.
3.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, 4.
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, uuuuntuk melangsungkan perkawinan. 5.
6.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. 7.
8.
AKHMAD SURURI SALIMAH MARHANAH *) coret yang tidak

**) nama terang
LAMPIRAN IV
Keputusan Direktur Jenderal BIMAS ISLAM Nomor 713 Tahun 2018, tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk Yang bertan
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA 1. Nama lengka

2. Binti
Model N4 3. Nomor Induk
4. Tempat dan
SURAT IZIN ORANG TUA 5. Kewarganeg
6. Agama
Yang bertanda tangan di bawah ini : 7. Pekerjaan
1. Nama : KABUL BUDIONO HOIRI 8. Tempat Ting
2. Bin : Kosimullah
5. Kewarganegaraan : Indonesia belum pernah me
6. Agama : Islam terkait dalam per
7. Pekerjaan : Swasta Kantor Urusan A
dituntut sesuai
1. Nama : JULEHA No. 1 /1974).
2. Binti : Ponimin
4. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 01-07-1975 benarnya tanpa
5. Kewarganegaraan : Indoesia dikemudian hari
6. Agama : Islam Pengadilan sesuai
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama : SALIMAH MARHANAH
2. Binti : KABUL BUDIONO HOIRI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT SAKSI 1
Sempusari Kaliwates Jember Nama
Umur
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan : Pekerjaan
1. Nama : AKHMAD SURURI Alamat
2. Bin : KARMIN
4. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 04-05-1993 Tanda tangan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jatirejo Rt. 002/014 Cangkring
Jenggawah Jember
Ayah Ibu
*) nama lengkap
KABUL BUDIONO HOIRI JULEHA

LAMPIRAN VI
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Model N6

KABUPATEN : JEMBER Yang bertanda tanga
Nama Lengkap dan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI Bin
Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012 Nomor Induk Kepen
Tempat dan tanggal
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Kewarganegaraan
Agama
Nama Lengkap dan alias : Subur Ambari Toyib Pekerjaan
Bin : Kartono Sumirno Alamat
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 23-9-1967 Hubungan Wali
Agama : Islam Dengan seorang per
Pekerjaan : Petani Nama Lengkap dan
Alamat : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001 Binti
Sempusari Kaliwates Jember Nomor Induk Kepen
Tempat dan tanggal
Telah meninggal dunia pada tanggal : 17 Desember 2010 Kewarganegaraan
Di : TUTUL Agama
Pekerjaan
Yang bersangkutan adalah Suami / Istri *) dari : Alamat
Nama Lengkap dan alias : SALIMAH MARHANAH
Binti : KABUL BUDIONO HOIRI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509104602720003 Sehubungan Saya tid
Tempat dan tanggal lahir : Jember, 06-02-1972 saksi bahwa "Saya b
Kewarganegaraan : Indonesia seorang perempuan
Agama : Islam AKHMAD SURUR
Pekerjaan : IRT mas kawin sebagaim
Alamat : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001 berhalangan hadir,
Sempusari Kaliwates Jember Pegawai yang ditunj
Jenggawah, 20 Februari 2019 Demikian iqrar tauk

### yang namanya terseb
### **) Nama

NIP. ### Umur
Pekerjaan
*) coret yang tidak perlu Alamat
**) nama terang
Tanda tangan
Mengetahui
Kepala KUA / PPN
JENGGAWAH
NIP.
SURAT PERNYATAAN STATUS LAMPIRAN IV

Keputusan Direktur
Yang bertanda tangan di bawah ini : Penetapan Formulir
Nama lengkap dan alias : SALIMAH MARHANAH FOR

Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 06-02-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Yang bertanda tanga
Tempat Tinggal : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001 A. 1. Nama
Sempusari Kaliwates Jember 2. Bin
3. Nomor Ind
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat Surat Pernyataan ini dibuat 4. Tempat dan
belum pernah menikah / kawin dan berstatus Janda Cerai dan saya tidak sedang 5. Kewargane
terkait dalam pernikahan dengan siapapun baik secara adat maupun secara tercatat pada 6. Agama
Kantor Urusan Agama / Kantor Catatan Sipil. 7. Pekerjaan
8. Alamat
No. 1 /1974). adalah Wali Pengam
B. 1. Nama
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dengan sebenar- 2. Binti
benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga, dan apabila ternyata 3. Nomor Ind
dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka 4. Tempat dan
Pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. 5. Kewargane
6. Agama
Jenggawah, 20 Februari 2019 7. Pekerjaan
Yang Menyatakan 8. Alamat
materai memberikan izin kep

6000 C. 1. Nama
2. Bin
SALIMAH MARHANAH 3. Nomor Ind
4. Tempat dan
SAKSI 1 SAKSI 2 5. Kewargane
6. Agama
: Ali Imron Nama : Mohammad Dimyati 7. Pekerjaan
: 44 tahun Umur : 41 t tahun 8. Alamat
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
: Kertonegoro Alamat : Kertonegoro
Demikian surat izin
dipergunakan seperl
Mengetahui Ayah Pengamp

###
KERTONEGORO
### *) KABUL BUDI

NIP. ###
*) nama lengkap
Telepon (0331) 757448
IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH (TERTULIS)

Nama Lengkap dan alias : KABUL BUDIONO HOIRI
: Kosimullah
: Islam
: Swasta
: Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Nama Lengkap dan alias : SALIMAH MARHANAH
: KABUL BUDIONO HOIRI
: Islam
: IRT
: Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
Sehubungan Saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar dihadapan saksi-
saksi bahwa "Saya berwakil wali" kepada Kepala KUA/PPN Luar Negeri untuk menikahkan
seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama :
AKHMAD SURURI Bin KARMIN dengan
mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak. Jika Kepala KUA/PPN Luar Negeri
berhalangan hadir, saya ikhlas dan ridho diwakilkan kepada Kepala KUA/Penghulu/
Pegawai yang ditunjuk.
SAKSI - SAKSI
: Ali Imron Nama : Mohammad Dimyati

: 44 tahun Umur : 41 t tahun
: Swasta Pekerjaan : Swasta
: Kertonegoro Alamat : Kertonegoro

Mengetahui Yang Iqrar
Kepala KUA / PPN Luar Negeri
JENGGAWAH
materai
6000
KABUL BUDIONO HOIRI
LAMPIRAN IV
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N4

Nama : KABUL BUDIONO HOIRI
: Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Nama : SALIMAH MARHANAH
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Nama : AKHMAD SURURI
: KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jatirejo Rt. 002/014 Cangkring
Jenggawah Jember

###
KERTONEGORO
KABUL BUDIONO HOIRI ### *)

NIP. ###
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO
Sekretariat : Jl. Dipenogoro No 01 Kode Pos 68171
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / JALAN

Nomor : 474.8/ 093 /35.09.16.2004/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala :

Desa / Lurah : KERTONEGORO
Kecamatan : JENGGAWAH
Kabupaten / Kota : JEMBER
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI

Binti : NURHADI
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir :
Tempat Tinggal : Krajan Utara Rt/Rw 005/001
Status Perkawinan : PERAWAN
Nomer KTP : 3509167107950001
Tujuan Desa : SLAWU

Kecamatan : PATRANG
Kabupaten : JEMBER
Keperluan : Melangsungkan Perkawinan / Pindah Kawin
Berlaku dari tanggal : 2/24/2023

sampai tanggal : Selesai
Demikian surat keterangan pindah kawin ini dibuat dengan sumpah jabatan dan untuk
Tanda Tangan Plh Kepala Desa / lurah
Yang bersangkutan
ANANDA INTAN SAVITRI MUZAMIL *)

NIP. 0
*) nama lengkap
isnan's doc rambipuji

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO
SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 474.8/ 093 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : NURHADI

Bin : SUTOMO
Nomor Induk Kependudukan : 3509160501680001
Agama : Islam
Tempat Tinggal Sekarang : Krajan Utara Rt/Rw 005/001
Sebab : Nasab
Orang tersebut adalah selaku Wali Nikah dari seorang perempuan :

II Nama lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI
Binti : NURHADI
Agama : Islam
Yang akan melaksanakan perkawinan dengan seorang Laki-laki :

III. Nama lengkap dan alias : HAFIDH IQBALUL HUDA
Binti : SUGITO
Agama : Islam
Tempat Tinggal Sekarang : Tegalrejo Rt/Rw 001/019
Demikian surat keterangan Wali Nikah ini dibuat dengan mengingat

sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Yang bersangkutan
NURHADI MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 093 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : NURHADI

Bin : SUTOMO
Agama : Islam
Sebab : Nasab
Orang tersebut adalah benar-benar Wali Nikah seorang Perempuan :

II Nama lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI
Binti : NURHADI
Agama : Islam

III. Nama lengkap dan alias : HAFIDH IQBALUL HUDA
Bin : SUGITO
Tempat Tinggal : Tegalrejo Rt/Rw 001/019
Demikian surat keterangan Wali Nikah ini dibuat dengan mengingat

sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. dan tidak diketahui tempat tinggalnya
Yang bersangkutan
NURHADI MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
``
Website: www.jember.camatjenggawah.go.id
SURAT DISPENSASI NIKAH

Nomor : ..........................................................
Memperhatikan Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 1974, tentang Undang-Undang Perkawinan

Peraturan Pemerintah Nomor : 9 Tahun 1975 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang - Undang
Perkawinan, Peraturan Menteri Agama Nomor : 3 Tahun 1975 tentang Kewajiban Pegawai Pencatat
Nikah (PPN) dalam melaksanakan tugas pencatat Nikah, Talak, Cerai dan Rujuk (NTCR), Undang -
Undang Nomor : 32 Tahun 1954 Jo, Undang - Undang Nomor : 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan
Nikah, Talak, Cerai dan Rujuk (NTCR).
Mengingat pula Peraturan Menteri Agama (PMA) Nomor : 19 Tahun 2018 BAB II. Pasal 3
Ayat 2 dan 3 berbunyi :
1. Setiap orang yang akan melangsungkan perkawinan memberitahukan kehendak itu kepada
Pegawai Pencatata Nikah (PPN) di tempat perkawinan akan dilangsungkan.
2. Pemberitahuan tersebut dalam Ayat 2 dilakukan sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) hari kerja
sebelum perkawinan dilangsungkan.
3. Pengecualian terhadap jangka waktu tersebut dalam Ayat 3 disebabkan oleh suatu alasan yang
penting diberikan oleh Camat atas nama Bupati JEMBER
Dengan dasar tersebut diatas, kami memberikan Dispensasi kepada calon mempelai laki-laki :
Nama Lengkap : HAFIDH IQBALUL HUDA
Bin : SUGITO
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 13-01-1993
Alamat Sekarang : Tegalrejo Rt/Rw 001/019
Yang akan melangsungkan Akad Nikah dengan Calon Istri :

Nama lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI
Binti : NURHADI
Agama : Islam
Hari / Tanggal : Ahad
Jam : 09.00
Bertempat di : RUMAH CALON MEMPELAI PUTRI
Dengan alasan sebagai berikut :

1. Memilih hari baik.
2. Cocok dengan weton kedua pasangan.
3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................
..........................................................
CAMAT JENGGAWAH
..........................................................
..........................................................
NIP. ..........................................................
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 038 /35.09.16.2004/2023

Nama lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK

Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : 0
Tempat Tinggal : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
Nomer KTP : 3509166610990003
Tujuan Desa : SEMANTUN

Kecamatan : JELAI HULU
Kabupaten : KETAPANG

sampai tanggal : 1/28/2023
Tanda Tangan Kepala Desa / lurah
Yang bersangkutan
AFRESIA BIDARI ASTUTIK MUZAMIL *)

NIP. 0
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 038 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : DIDIK MUHAMMAD ERJIK

Bin : ABDUL HADI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal Sekarang : Krajan Selatan Rt/Rw 004/005
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK
Agama : Islam

III. Nama lengkap dan alias : AHMAD IQBAL GANI
Binti : SUTRISNO
Agama : Islam
Tempat Tinggal Sekarang : Krajan Rt/Rw 011/002
Demikian surat keterangan Wali Nikah ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Yang bersangkutan
DIDIK MUHAMMAD ERJIK MUZAMIL *)

NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO
SURAT KETERANGAN TAUKIL WALI NIKAH

Nomor : 474.8/ 038 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : MULYONO

Bin : ABDUL HADI
Agama : Islam
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK
Agama : Islam

III. Nama lengkap dan alias : AHMAD IQBAL GANI
Bin : SUTRISNO
Tempat Tinggal : Krajan Rt/Rw 011/002
Dengan ini saya SULIYONO memberi kuasakepada KUA kecamatan Jelai Hulu
kabupaten Ketapang karena ketidak hadiran saya disebabkan kondisi fisik dan jauhnya perjalanan
untuk menikahkan anak kandung saya dengan seorang laki-laki yang bernama PARDI
dengan meminta maskawin yang tercantum di N2.
Demikian surat keterangan Taukil Wali Nikah ini dibuat dengan sumpah jabatan dan
Yang bersangkutan
MULYONO MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Nama Lengkap : AHMAD IQBAL GANI
Bin : SUTRISNO
Alamat Sekarang : Krajan Rt/Rw 011/002

Nama lengkap dan alias : AFRESIA BIDARI ASTUTIK
Agama : Islam
Hari / Tanggal : Sa 05-11-2022
Jam : 14.00
Bertempat di : Rumah Mempelai Putri

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 027 /35.09.16.2004/2023

Nama lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI

Binti : SUHADAK
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Nomer KTP : 3509165408000005
Tujuan Desa : Sempusari

Kecamatan : Kaliwates
Kabupaten : Jember

Yang bersangkutan
NURIL AULIA PUTRI MUZAMIL *)

NIP. 0
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 027 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : SUHADAK

Bin : GOZALI
Agama : Islam
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI
Binti : SUHADAK
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

III. Nama lengkap dan alias : EKO MAHENDRA
Binti : MISERI
Agama : Islam
Tempat Tinggal Sekarang : Krajan Kidul Rt/Rw 002/017
Yang bersangkutan
SUHADAK MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 027 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : SUHADAK

Bin :
Agama : Islam
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI
Binti : SUHADAK
Kewarganegaraan : 3509167009970002
Agama : Indonesia
Pekerjaan : Islam

III. Nama lengkap dan alias : EKO MAHENDRA
Bin : MISERI
Tempat Tinggal : Krajan Kidul Rt/Rw 002/017
Bahwa sejak tanggal 25/10/2010 orang tersebut telah meninggalkan Desa / Lurah
KERTONEGORO Kecamatan JENGGAWAH dan tidak diketahui tempat tinggalnya
sehingga tidak dapat hadir / dihadirkan sebagai Wali Nikah dalam pernikahan tersebut.
Demikian surat keterangan Wali Nikah ini dibuat dengan sumpah jabatan dan untuk
Jatimulyo, 14 Maret 2022

Tanda Tangan PLH Kepala Desa Jatimulyo
Yang bersangkutan
SUHADAK NUR KHAMID *)

NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Nama Lengkap : EKO MAHENDRA
Bin : MISERI
Alamat Sekarang : Krajan Kidul Rt/Rw 002/017

Nama lengkap dan alias : NURIL AULIA PUTRI
Binti : SUHADAK
Kewarganegaraan : 3509167009970002
Agama : Indonesia
Pekerjaan : Islam
Hari / Tanggal : Sabtu 15/03/2022
Jam : 9.00
Bertempat di : Rumah Mempelai Wanita

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 121 /35.09.16.2004/2023

Nama lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI

Binti : BUYADI
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : 0
Tempat Tinggal : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
Nomer KTP : 3509165012020001
Tujuan Desa : LOJEJER

Kecamatan : WULUHAN
Kabupaten : Jember

sampai tanggal : SELESAI
Yang bersangkutan
ANIS FITRIA ANGGRAINI MUZAMIL *)

NIP. 0
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 121 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : BUYADI

Bin : SIDIK
Agama : Islam
Tempat Tinggal Sekarang : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI
Binti : BUYADI
Agama : Islam

III. Nama lengkap dan alias : ANGGA FITRI MULYADI
Binti : MULYONO
Agama : Islam
Tempat Tinggal Sekarang : Kepel Rt/Rw 04/11
Yang bersangkutan
BUYADI MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 121 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : BUYADI

Bin : SIDIK
Agama : Islam
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI
Binti : BUYADI
Agama : Islam

III. Nama lengkap dan alias : ANGGA FITRI MULYADI
Bin : MULYONO
Tempat Tinggal : Kepel Rt/Rw 04/11
Yang bersangkutan
BUYADI MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Nama Lengkap : ANGGA FITRI MULYADI
Bin : MULYONO
Alamat Sekarang : Kepel Rt/Rw 04/11

Nama lengkap dan alias : ANIS FITRIA ANGGRAINI
Binti : BUYADI
Agama : Islam
Hari / Tanggal : Sabtu ###
Jam : 0.00
Bertempat di : Krajan Tengah Rt/Rw 01/03

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................
CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 022 /35.09.16.2004/2023

Nama lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS

Binti : SUPRAYITNO
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Nomer KTP : 3509164902980002

Kabupaten : Jember

Yang bersangkutan
### MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 022 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : SUPRAYITNO

Bin : LAMIYO
Kewarganegaraan : Islam
Agama : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS
Binti : SUPRAYITNO
Agama : Islam

III. Nama lengkap dan alias : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
Binti : SJAMSUDIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Tempat Tinggal Sekarang : Krajan Kulon Rt/Rw 02/15
Yang bersangkutan
SUPRAYITNO MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ 022 /35.09.16.2004/2023

I. Nama lengkap dan alias : SUPRAYITNO

Bin : LAMIYO
Agama : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS
Binti : SUPRAYITNO
Agama : Islam

III. Nama lengkap dan alias : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
Bin : SJAMSUDIN
Tempat Tinggal : Krajan Kulon Rt/Rw 02/15
Yang bersangkutan
SUPRAYITNO MUZAMIL *)
NIP. 0
*) nama lengkap
KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Nama Lengkap : A. CHANDRA KUSUMA NEGARA SM
Bin : SJAMSUDIN
Alamat Sekarang : Krajan Kulon Rt/Rw 02/15

Nama lengkap dan alias : NADYA FITRI PRATININGTYAS
Binti : SUPRAYITNO
Agama : Islam
Hari / Tanggal : Sabtu 04-03-2023
Jam : 9.00
Bertempat di : Krajan Selatan Rt/Rw 04/06

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ /35.09.16.2007/2022

Nama lengkap dan alias : Rita Dwi Lestari

Binti : Misyanto
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : ###
Tempat Tinggal : Dusun Darussalam RT/RW : 007/002
Nomer KTP : 3509234702050004

Kabupaten : Jember

Kertonegoro, 12 Desember 2019

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan
Rita Dwi Lestari ### *)

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ /35.09.16.2007/2022

I. Nama lengkap dan alias : Misyanto

Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal Sekarang : Dusun Darussalam RT/RW : 007/002
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : Rita Dwi Lestari
Binti : Misyanto
Nomor Induk Kependudukan : Indonesia
Agama : Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan : ###

III. Nama lengkap dan alias : AKHMAD SURURI
Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal Sekarang : Jatirejo Rt. 002/014 Cangkring
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan
Misyanto ### *)
NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 474.8/ /35.09.16.2007/2022

I. Nama lengkap dan alias : Misyanto

Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : Rita Dwi Lestari
Binti : Misyanto
Agama : Islam

Bin : KARMIN
Tempat Tinggal : Jatirejo Rt. 002/014 Cangkring
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan
Misyanto ### *)
NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Nama Lengkap : AKHMAD SURURI
Bin : KARMIN
Alamat Sekarang : Jatirejo Rt. 002/014 Cangkring
Jenggawah Jember

Nama lengkap dan alias : Rita Dwi Lestari
Binti : Misyanto
Agama : Islam
Hari / Tanggal : Rabu
Jam : 9.00
Bertempat di : Dusun Darussalam RT/RW : 007/002

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019

Nama lengkap dan alias : SALIMAH MARHANAH

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Tempat Tinggal : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
Status Perkawinan : Janda Cerai
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan
SALIMAH MARHANAH ### *)

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019

I. Nama lengkap dan alias : KABUL BUDIONO HOIRI

Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal Sekarang : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : SALIMAH MARHANAH
Agama : IRT
Pekerjaan : ###

Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00
Bertempat di : Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : IRT
Pekerjaan : ###

Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : IRT
Pekerjaan : ###

Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 09.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : nasab

Agama : IRT
Pekerjaan : ###

Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : nasab

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : IRT
Pekerjaan : ###

Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : IRT
Pekerjaan : ###

Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : IRT
Pekerjaan : ###

Binti : KARMIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Bin : KARMIN
Jenggawah Jember

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019

Nama lengkap dan alias : HERMINA

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan
HERMINA ### *)
NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : HERMINA
Agama : IRT
Pekerjaan : ###

III. Nama lengkap dan alias : MUIS MULAHOD
Binti : SUDIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : HERMINA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

III. Nama lengkap dan alias : MUIS MULAHOD
Bin : SUDIN
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Nama Lengkap : MUIS MULAHOD
Bin : SUDIN
Jenggawah Jember

Nama lengkap dan alias : HERMINA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019

Nama lengkap dan alias : MIMIN SAUSAH

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Nomer KTP : 3509104602720003

Kabupaten : Jember


Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan
MIMIN SAUSAH ### *)

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : MIMIN SAUSAH
Agama : IRT
Pekerjaan : ###

III. Nama lengkap dan alias : SUKMANA
Binti : DARDIRI
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA KERTONEGORO

Nomor : 477/ /35.09.16.2004/2019


Bin : Kosimullah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sebab : Nasab

II Nama lengkap dan alias : MIMIN SAUSAH
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

III. Nama lengkap dan alias : SUKMANA
Bin : DARDIRI
Jenggawah Jember

Tanda Tangan ###
Yang bersangkutan

NIP.###
*) nama lengkap

KECAMATAN JENGGAWAH
``

Nomor : 474,2/ /35,09,16/2015

Nama Lengkap : SUKMANA
Bin : DARDIRI
Jenggawah Jember

Nama lengkap dan alias : MIMIN SAUSAH
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Jam : 9.00

3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................

CAMAT JENGGAWAH

Pembina
NIP. 19740713.199311.1003

Dulure P Ali

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dulure P Ali

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISI DATA KHUSUS WANITA PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Data meninggal Nomor : 477/040/35.09.16.2004/2023

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Data meninggal Nomor : 474.4/7377474/8373737/2012

Krajan Selatan Rt/Rw 04/06

Dusun Darussalam RT/RW : 007/002

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

Perum Mandiri Land Blok C5 No. 14 Rt. 014/001

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA : KERTONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ANANDA INTAN SAVITRI

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Kertonegoro, 19-06-2023

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

ANANDA INTAN SAVITRI

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Calon Suami Calon Istri

HAFIDH IQBALUL HUDA ANANDA INTAN SAVITRI

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B 1. Nama : AINUR ROSIDAH

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

NURHADI AINUR ROSIDAH

FORMULIR SURAT PENGANTAR KEMATIAN

KANTOR DESA : KERTONEGORO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : AHMAD MUAFA

Telah meninggal dunia pada tanggal : Selasa, 01 Januari 2013

Yang bersangkutan adalah Suami / Istri *) dari :

*) coret yang tidak perlu

1. Nama lengkap dan alias : ANANDA INTAN SAVITRI

ANANDA INTAN SAVITRI

Nama : Nama : Hamid Fuad

Tanda tangan : Tanda tangan :

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

IKRAR BERWAKIL WALI

Adalah wali dari seorang perempuan yang bernama