Pengantar Nikah Eko Sudarmo

Lampiran
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 437 Tahun 2003
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : PISANG JAYA
KECAMATAN : BUAY MADANG
KABUPATEN/KOTA : OKU TIMUR
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 427,3 / 84/ 2003 PJ / VI 2022
1. Nama : EKO SUDARMO

2. Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, 20 Juli 1992
3. NIK : 1608022007920003
4. Umur : 30 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Alamat : RT 001 RW 001 Desa Pisang Jaya Kecamatan
Buay Madang Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
10. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda, Bersuami
b. Perempuan : Perawan, Janda
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama : ASTAMAN
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, 19 Maret 1963
NIK : 1608031903630002
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : RT 001 RW 001 Desa Pisang Jaya Kecamatan
Buay Madang Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur
Kode Pos : 32361
Dengan seorang wanita :

Nama : MASNURI
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, April 1965
NIK : 1608035704650002
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 001 RW 001 Desa Pisang Jaya Kecamatan
Timur
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

Kepala Desa Pisang Jaya,
SUWITO
Lampiran VI
Keputusan Diraktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Talun 2020
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Buay Madang
di
Buay Madang
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon suami : EKO SUDARMO
Calon istri : SELA SEPTIANI
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu, 03 Septembber 2022 (08.00 WIB)
Tempat akad nikah : Desa Tanjung Dalam Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way Kanan
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa / Lurah / Model N1

2. Persetujuan calon mempelai/ Model N4
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Ijazah terakhir
5. Fotocopy Akte Kelahiran
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy Kartu Imunisasi dari dokter atau Rumah Sakit, Puskesmas
8. Pasphoto layar belakang biru ukuran 2x3 = 4 Lembar, 3x4 = 4 Lembar dan 4x6 = 2
Lembar
9. Asli Akta Cerai (bagi catin Duda / Janda cerai hidup)
10. Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah/Model N6 (Bagi Catin
Duda / Janda cerai mati)
11. Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan )
12. Surat Izin Orang Tua /Model NS (Bagi Catin yang belum berusia 21 tahun)
13. Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI / Polri)
14. Dispensasi Camat (jika pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di
KUA)
15. Dispensasi Pengadilan Agama (Bagi Catin laki-laki/perempuan kurang dari 19 tahun)
16. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah (Bagi Catin yang tidak
memiliki wali)
17. ...............................................................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
Wasalam,
Diterima Tanggal ................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
............................................... EKO SUDARMO

Lampiran VI
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN
A. Calon Suami :
2. Bin : ASTAMAN
4. NIK : 1608022007920003
5. Umur : 30 Tahun
8. Agama : Islam
Timur
B. Calon Istri :
1. Nama : Sela Septiani
2. Binti : SUNARTO
3. Tempat/Tanggal Lahir : way Kanan, 01 September 2002
4. NIK : 1601224109020005
5. Umur : 19 Tahun
6. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Belum / Belum Bekerja
10. Alamat : Desa Tanjung Dalom Kecamatan Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju dengan melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat Persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Isri
EKO SUDARMO SELA SEPTIANI

Lampiran VI
Model N5
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A.
1. Nama : ASTAMAN
2. Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, 19 Maret 1963
3. NIK : 1608031903630002
4. Umur : 59 Tahun
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Perdagangan
Timur
B.
1. Nama : MASNURI
2. Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, April 1965
3. NIK : 1608035704650002
4. Umur : 57 Tahun
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Timur
Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :
2. Bin : ASTAMAN
4. NIK : 1608022007920003
5. Umur : 30 Tahun
8. Agama : Islam
Timur
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama : Sela Septiani
2. Binti : SUNARTO
3. Tempat/Tanggal Lahir : Way Kanan, 01 September 2002
4. NIK : 1601224109020005
5. Umur : 20 Tahun
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Belum / Belum Bekerja
10. Alamat : Desa Tanjung Dalom Kecamatan Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan
Demikian Surat ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Ayah / wali / pengampu Ibu / wali / pengampu
ASTAMAN MASNURI
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN BUAY MADANG
DESA PISANG JAYA
Alamat : Jalan Abu Jaya Desa Pisang Jaya Kec. Buay Madang Kab. OKU Timur Kode Pos 32361
SURAT PINDAH / NUMPANG NIKAH

Nomor : 472.2/ 84 / 2003 /PJ / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

2. Bin : ASTAMAN
4. NIK : 1608022007920003
5. Umur : 30 Tahun
8. Agama : Islam
Buay Madang Kabupaten OKU Timur
11. Tujuan : Melangsungkan Akad Nikah
12. Tujuan Tempat Nikah :
Desa / Kelurahan : Tanjung Dalam
Kecamatan : Bumi Agung
Kabupaten : Way Kanan
Provinsi : Lampung
Tanggal Pelaksanaan : Sabtu, 03 September 2022
Barang yang dibawa : Kebutuhan Sehari-hari
Demikian Surat Pindah / Numpag Nikah ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Pisang Jaya
SUWITO
SURAT PERNYATAAN JINIS KELAMIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ASTAMAN
2. Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, 19 Maret 1963
3. NIK : 1608031903630002
4. Umur : 59 Tahun
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Perdagangan
Timur
Adalah Ayah / Ibu / Saudara / Paman / Kakek / Nenek / Kandung dari :

2. Bin : ASTAMAN
4. NIK : 1608022007920003
5. Umur : 30 Tahun
8. Agama : Islam
Buay Madang Kabupaten OKU Timur
Dengan ini saya menyatakan bahwa Anak / Saudara / Paman / Kakek / Nenek saya tersebut di
atas benar berjenis kelamin LAKI-LAKI / PEREMPUAN.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika saya melakukan
kebohongan dalam pernyataan ini, saya bersedia di proses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundan-undangan yang berlaku :

Saksi / Yang membenarkan Yang membuat pernyataan,
PEPI MADAALIANSYAH ASTAMAN
Mengetahui
Kepala Desa Pisang Jaya,
SUWITO

Pengantar Nikah Eko Sudarmo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar Nikah Eko Sudarmo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

1. Nama : EKO SUDARMO

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

1. Surat pengantar nikah dari Desa / Lurah / Model N1

............................................... EKO SUDARMO

SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Demikian Surat Persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

Calon Suami Calon Isri

EKO SUDARMO SELA SEPTIANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

SURAT PINDAH / NUMPANG NIKAH

1. Nama : EKO SUDARMO

Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Adalah Ayah / Ibu / Saudara / Paman / Kakek / Nenek / Kandung dari :

Pisang Jaya, 03 Agustus 2022

PEPI MADAALIANSYAH ASTAMAN

Anda mungkin juga menyukai