FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model NI
KANTOR DESA/ KELUARAHAN : SUKALUYU
KECAMATAN : SUKALUYU
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.02 / 008 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : USMAN PERMANA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3203095007910005
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur / 10-07-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Kp. Bengkok RT 002/008
9. Status pernikahan
10. Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke :-
Perempuan:Perawan,Janda : Cerai Hidup

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : WAWAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320309
Tempat dan tanggal lahir : Cianjur / ..........-.........-19....
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan Alamat : Kp. ........................................ RT ....../.......

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : WIWI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3203094510630010
Tempat dan tanggal lahir : Cianjur / 05-10-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat Kp. Bengkok RT 002/008

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukaluyu, 06 Agustus 2020
Kepala Desa/ Lurah

H. UHER SUHERMAN, SH
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
 PERMOHONAN KEHENDAK NİKAH
Model N2

Perihal Permohonan kehendak nikah

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
Di Sukaluyu

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : YUSUP MUNAWAR
Calon istri : NINING
Hari Minggu 30 Juli 2020 Jam 09.00 Wib
Tempat akad nikah : Kp. Pasirastana RT 02 RW 04, Mas Kawin : Emas 5 Gram
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/ Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelaİ
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 3 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal, Pemohon
Yang menerima,
Kepaıa KUA/PPN LN

__________________________
____________________

ISLAMI
 PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3

Perihal Sukaluyu,

Permohonan pencatatan isbat

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN di
……………………………………………

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama : Suami
Istri
Tanggal penetapan :
Pengadilan Agama :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. ………………………………………………
6. ………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

__________________________
____________________
 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : YUSUFMUNAWAR
2. Bin : MAMUR MUNAWAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 3203091003930012
4. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur/ 10-03-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Kp. Kabandungsan RT 04/02

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : NINING NURHAYATI
2. Bin : SUKARYA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3203096709940006
4. Tempat dan tanggal lahir : Cianjur / 29-09-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Kp. Pasirastana RT 04/05 Desa. Sukasirna

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Sukaluyu, 30 Juli 2020
Calon Suami Calon Istri

YUSUP MUNAWAR NINING NURHAYATI

ISLAMI
 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TIJA
Model NS

SURAT IZIN ORANG TIJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerj aan :
8. Alamat :
B. I. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6, Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
adalah ayah dan ibu kandung/wali/ pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alama t :
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
……………….,………………………..

Ayah / wali / pengampu Ibu/wali/ pengampu,

_____________________ ______________________
 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN : SUKALUYU
KECAMATAN : SUKALUYU
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.02 / 123 / VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal :

Di :
Yang bersangkutan adalah suami/ istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Sukasirna,

Kepala desa/lurah

___________________________

*) coret yang tidak perlu

**)nama lengkap
 FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIK-AH RUJUK

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN .
KABUPATEN / KOTA

Nomor : Sukaluyu,
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/ penolakan
Kehendak Nikah/Rujuk

Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
……………………………………..
……………………………………..
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara
……………………………………………… dengan Saudari
……………………………………......................... diberitahukan sebagai berikut :

Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan:

1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa:
1. …………………………
2. ………………………….
3. ………………………….

Demikian agar menjadi maklumi.

Wassalam,
Kepala KUA/Penghu1u/PPN LN

__________________________
 FORMULIR PEMERIKSAAN NİKAH

Model N8

PEMERIKSAAN NİKAH
Nomor • . . /11.09.01.01/ .
Pada
hari
İni
tanggal
bulan
KBRI/KJRI
Provinsi telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
I, Nama Calon Suami
2. Nama Calon Istri 3, Nama Wali
4, Rencana akad nikah
a. Hari/' Tanggal, Masehi
. Hijriyah
b. Waktü
C. Tempat akad nikah
5. Nama Petugas Pemeriksa
NİP
Jabatan

Sukaluyu, 2020
Petugas

…………………………………..

Catatan:
Nomor urut pendaftaran/nomor Provinsi.nomor kabupaten/ kota. Nomor kecamatan.nomor kelurahan.
deşa / bulan / tahun
 HASIL PEMERIKSAAN NIKAH
Sukaluyu, .Pada hari ini, …………. Tgl, …………….. …………………………………………
Bertempat di KUA Kecamatan …………………………………..
telah dilakukan pemeriksaan nikah sebagai berikut:

Rencana pelaksanaan akad nikah :

1. Hari/ Tanggal bertepatan dengan :………………………………………………
2. Waktu :………………………………………………
3 Tempat :……………………………………………….
1. CALON SUAMI
Nama lengkap

2. Tempat dan tanggal lahir

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Pendidikan terakhir
8. Alama t

9. Orang tua / Ayah kandung a, Nama lengkap

b. Tempat dan tanggal lahir c, Nomor Induk
Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan g, Alamat

IO. Orang tua / Ibu kandung

a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nomor Induk Kependudukan
(NIK) d, Kewarganegaraan
e. Agama f, Pekerjaan
g. Alamat

11. Status pernikahan

. ljejaka/ duda/ beristri) o Jika duda

a. Nama bekas istri b, Alamat
c. Bukti duda berupa I) Nama Akta
2) Instansi

2) Nomor

3). tanggal
3) tanggal o Jika beristri
a. Jumlah Istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi izin
d. Nomor keputusan
e. Tanggal keputusan
(Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri lainnya ditulis dalam [embar teppisah)
 12. Pernikahan ke
13. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan
a. Dia sendiri . ..........(ada/tidak ada)
b. Bekas Istri . Jika ada, Istri ke . c, Istri / istri-istri
. Jika ada, Istri ke
14. Jika calon suami anggota T NI/ Polri
a. Pejabac pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
15. Jika calon suami WNA
a. Instansi pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pengadilan Agama
b. Nomor
Tanggal surat

17. Jika belum mencapai umur 21 tahun

a. Nama yang memberi izin
b. Hu bungan keluarga
Tanggal surat
111. CALON ISTRI
1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6, Pekerjaan
7, Pendidikan terakhir
8. Alamat

9. Orang tua / Ayah kandung

a. Nama lengkap b, Tempat dan
tanggal lahir
C. Nomor Induk Kependudukan (NIKI d,
Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerj aan
g. Alamat

10. orang ,
IO. Orang tua /' Ibu kandung
a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir c, Nomor
Induk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat (perawan/Janda)
I I. Status sebelum pernikahan Jika janda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami

c. Bukti janda berupa

1) Nama Akta
2) Instansi
3) Nomor
Tanggal
4)
12. Pernikahan ke

13. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a. Calon suami
b. Bekas istri calon suami
c. Istri atau istri-istri calon suami
14, Jika calon istri anggota TNI/Polri
a. Pejabat pernberi izin
b. Nomor
c. Tanggal surat
15. Jika calon istri W NA
a. Instansi pemberi keterangan
b. Nomor
c. Tanggal surat
16. Jika belum mencapai urnur 19 tahun
a. Izin Pengadilan

b. Nomor
c. Tanggal surat
17. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama wali yang memberi izin
b. Hu bungan keluarga
c. Tanggal surat

IV. wali ..
IV. WALI NIKAH
1. Status wali (nasab/hakim)
2. Hu bungan wali
3. Sebab menjadi wali
4. Nama lengkap
5. Bin
6. Tempat dan tanggal lahir
7. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
8. Kewarganegaraan
9. Agama
IO, Pekerjaan
11. Alamat
v. WAKIL WALI NIKAH
(Di isi jika wali akad nikah tidak hadir dan mewakilkan)
. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat

8. Tanggal surat kuasa

9. Pejabat KUA yang mengesahkan
VI. MAS KAWIN
I. Berupa apa dan berapa

2. Pembayaran

VII. PERJANJIAN PERKAWINAN

1. Nomor dan tanggal surat
2. Isi perjanjian

3. Nama Notaris

VIII. Petugas yang memeriksa :

I. Nama
2. Jabatan
3. KUA Kecamatan/KBR1/KJR1

5
 Tanda Tangan:
Calon suami Calon İstri Wali Nikah Petu as Pemeriksa

Catatan :

TUR ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM

AMINAY

IN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
XIII

473

FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH

Model N9

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN .
KABUPATEN/KOTA .
PENGUMUMAN NIKAH
Nomor pemeriksaan . . / ) l .on
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
Nama
Bin
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

2. CALON PENGANTIN WANITA N ama

Bin
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerj aan Alamat

3. WALI NIKAH
Nasab/ Hakim
Sebab
Nama
Bin
Nomor Induk Kependudukan
 Tempat tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH
Hari Tanggal Tempat

Kepa1a/Penghu1u/PPN LN

XIV

473

FORMULIR REKOMENDASI NİKAH

Model NIO

KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA .

Nomor .. 20..
Lampiran . I (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/ PPN Perwakilan RI

IN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang
Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan:
Nama
Bin/Binti
Nomor indük Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alam at
Nomor Paspor
Status Pernikahan

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Lakilaki /

perempuan :
N ama
Bin/ Bintİ
Nomor indük Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
Nomor Paspor
Status Pernikahan
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019
kami lampirkan persyaratan permohonan kehendak nikah.
Kepala/ Penghulu
MASYARAKAT ISLAM(

IN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
XV

473

FORMULIR AKTA NIKAH

Model N

REPUBLIK INDONESIA

AKTA NIK AH
Nomor Akta

Nomor
Kecamatan
Kabuapten/kota
Provinsi
Perwakilan

Pas foto Pas foto

Suami 2 x Istri 2
3 cm x 3 cm
AKTA..
 AKTA Nİ KA H
Nomor Akta

Pada hari ini . , tanggal bulan ...tahun

. Masehi, telah dilakukan pencatatan nikah sebagai berikut:
Pada hari . . tanggal .
tahun . Masehi, bertepatan dengan tanggal.. . bulan . tahun Hijriyah, telah dilangsungkan akad
nikah antara:
ı, ŞUAMI
1. Nama lengkap

2. Nomor indük Kependudukan

3. Tempat dan tanggal lahir
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat

8, Orang tua / Ayah kandung

a. Nama lengkap
b. Nomor İndük Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan e, Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat

9, Orang tua / Ibu kandung

a. Nama lengkap
b. Nomor indük Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan g, Alamat

10. Status pernikahan o Jika duda a. Nama

b. Alamat c, Bukti duda/ beristri .. (perjaka/duda/beristri)
berupa
l) Nama Akta
2) Instansi

3) Nomor 4) Tanggal
Jika beristrİ
a. Jumlah istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi izin
d. Nomor keputusan

e. tan
 e. Tanggal keputusan
(Jika bekas istri lebih dari satu, data istri lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
bekas 1 1 . Pernikahan ke

12, Adakah Hubungan nasab, radta'ah atau

mushaharah (semenda) antara calon istri dengan:
a. Dia sendiri
b. Bekas istri (ada/ tidak ada)
c. Istri/ Istri-istri . Jika ada, bekas Istri ke .
13. Jika suami anggota TNI/Polri . Jika ada, Istri ke .
a. Pejabat pemberi izin
b. Nomor
C. Tanggal surat
14. Jika suami W NA
a. Instansi pemberi izin
b. Nomor
c. Tanggal
15. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. [zin Pengadilan
b. Nomor
c. Tanggal surat
16, Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama yang memberi izin
b. Hu bungan keluarga
c. Tanggal surat
1 ISTRI
1
. 1. Nama lengkap

2, Nomor Induk Kependudukan

3. Tempat dan tanggal lahir
4. Kewarganegaraan
5. Agam a
6. Pekerjaan
7. Alamat

8. Orang tua / Ayah kandung

a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan

g. Alamat
9. Orang tua / Ibu kandung
 a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan c,
Tempat dan tanggal Lahir
d. kewarganegaraan„
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat

IO. Status pernikahan

. (perawan/janda) Jika janda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa
I) Nama Akta
2) a
instansi
3)Nomor
4)Tanggal
(Jika janda lebih dan satu kali, data bekas suami lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
I I. Pernikahan ke
12. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a) Suami
b) Bekas istri suami
c) Istri atau istri-istri suami
13. Jika istri anggota TNI/Polri
a) Pejabat pemberi izin
b) Nomor
c) Tanggal surat
14. Jika istri WNA
a) Instansi pemberi keterangan
b) Nomor
c) Tanggal surat

15. Jika belum mencapai umur 19 tahun

a) Izin Pengadilan
b) Nomor
c) Tanggal sura t
16. Jika belum mencapai urnur 21 tahun
a) Nama wali yang memberi izin
b) Hubungan keluarga
c) Tanggal surat

.. (nasab/hakim)
 111. WALI NIKAH
1. Status wali
2, Hu bungan wali
3. Sebab menjadi wali
4. Nama lengkap
5, Bin
6. Nomor Induk Kependudukan
7, Tempat dan tanggal lahir
8. kewarganegaraan
8. Kewarganegaraan
9, Agama
10, Pekerjaan
11. Alamat

IV. WAKIL WALI NIKAH

(Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan)
1. Nama lengkap
2. Nomor Induk Kependudukan
3. Tempatdan tanggal lahir
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan

7. Alamat

8. Tanggal surat kuasa

9. Pejabat KUA yang mengesahkan

v. MAS KAWIN
1. Jenis dan jumlah

2. Pembayaran (tunai/hutang)

VI. PERJANJIAN PERKAWINAN 1, Nomor dan tanggal surat

2. Isi perjanjian

3. Nama notaris

VII, TAKLIK TALAK

Pern bacaan dan penandatanganan taklik talak (ya/tidak)
VIII. WAKIL SUAMI
(Jika calon suami tidak hadir waktu akad nikah dilangsungkan, diisi data t.vakil suami):
1. Nama
2, Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3, Tempat dan tanggal lahir
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Tanggal surat kuasa
IX SAKSI...
IX. SAKSI - SAKSI
1. a. Nama b, Tempat dan tanggal lahir
C. Nornor Induk Kependudukan

d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
2. a. Nama
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nornor Induk Kependudukan

d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat

X, PETUGAS YANG MENGHADIRI AKAD NIKAH

1. Nama
2. Jabatan

XI. TEMPAT PELAKSANAAN AKAD NIKAH

(tulis alamatlengkap pelaksanaan akad nikah jika di luar kantor)

XII. PENCATATAN PERNIKAHAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA

I. Pengadilan Agama
2. Nomor dan tanggal putusan

Tanda tangan
Istri Petugas yang Kepala KUA/
Suami Wali Nikah Saksi I Saksi II PPN LN
hadir
Catatan:

Akta Nikah ini dibuatkan kutipannya untuk masing-masing suami istri,

Model BN, seri huruf: nomor perforasi: ,
LAMPIRAN xvl
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ENDERAL
ISLAM
BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
MASYARAKAT I
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN IN AMIN".
PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR BUKU NIKAH

Model BN

BUKU NIKAH MARRIAGE BOOK

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS REPUBLIC OF INDONESIA
 NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI

Artinya:
"Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang
patut. Jika kamu tidak menyukai mereka (maka
bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai
sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak
padanya. " (QS. An-Nissa', 4:19).

Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah

dan lambang kesucian

hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam

membina rumah tangga yang sakinah mawaddah warahmah.
Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus
didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu
kedua orang tua, serta do'a dari sahabat dan keluarga
agar dapat hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan
penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh
UndangUndang Nomor I Tahun 1974 tentang Perkawinan,
maka perkawinan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat
Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak
hendaknya menjunjung tinggi hak dan kewajiban masing-
masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan
memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat
dan beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai
kehidupan rumah tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal
'Alamin.

Jakarta,2019 M
1441 H

Menteri Agama
 FACHRUL RAZI

REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA

BUKU NIKAH MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS

Kecamatan / District
Kabupaten / Kota /
Regency / Municipality
Provinsi / Province
Perwakilan RI /
Indonesian Embassy

Pas foto Suami /Pas foto Istri /

Husband Wife Photograph
Photograph

2 x 3 cm 2 x 3 cm

SERI/ SERIES : XX

BUKU NIKAH MARRIAGE CERTIFICA TE

Nomor/ Number: .
Pada Hari/ On the Day
Tanggal, Bulan, Tahun /
Date, Month, Year
Bertepatan / Or
Waktu/ Time
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-
laki:
There has been authenticated a covenant of
marriage of a man:
1. Nama/ Full Name

2. Bin/ Son of
3. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number

5. Kewarganegaraan /
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan/
Occupation
8. Alamat / Address

9. Status / marital Dengan seorang wanita/ to a woman:

status

1. Nama/ Full Name

2. Binti/ Daughter of
3. Tempat dan
tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/

Personal Identity Number

5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/ Religion
7, Pekerjaan/
Occupation
8. Alamat / Address

9. Status / marital
status
Dengan wali nikah/ with weddina guardian:
l. Nama/ Full Name
2, Tempat dan tanggal lahir/

Place and date of birth

3. Nomor Induk Kependudukan/

Personal Identity Number

4. Kewarganegaraan/
Nationality
5. Agama / Rel:gion
6. Pekerjaan / Occupation
7. Alamat/ Address

Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge

Dengan
Dengan mas kawin berupa/ With the dowry in term of:

Tunai/hutang * ) cash / indebted*)

. 20 .

Isi sesuai dengan akta nikah

Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/ KUA District
Perwakilan RI/ Indonesian Embassy

Kepala KUA/PPN Luar Negeri

KUA manager/ Officer of Marriage Registration
Office

NIP.

*) Coret yang tidak perlu /Delete as appropriate

 SIGAT .
SIGAT TA'LIQ

Pada hari in tangga

i bin l berjanji dengan

Saya sesungguh hati bahwa saya akan

mempergauli isteri saya bernamabinti dengan baik
(mu 'asyarah bil ma sruf) menurut ajaran İslam.
Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta Tq
sebagai berikut:
Apabila saya:

1, Meninggalkan İsteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-

turut;
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan
lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6
(enam) bulan atau lebih,

dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan
mengajukan gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya
diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya membayar RP
10,000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya,
jatuhlah talak saya satu kepadanya,

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang

iwad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional
untuk keperluan ibadah sosial.

Suami,
CATATAN .
 CATATAN / NOTE*
Peru bahan

5
Peru bahan Perubahan

* nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan nikah berdasarkan isbat nikah
 CATATAN/ NOTE

* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)

DOA ,
DOA SESUDAH AKAD

NIKAH

Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan

yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang
sakinah.

Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan

yang saleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya
serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.

Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang

bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami
dari azab neraka.

* Pencatatan nikah berdasarkan işbat nikah

 TU JENDERAL
A MASYARAKAT ISLAM

IN AMINP<

LAMPIRAN XVII
KEPUTUSAN DİREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNİS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR KARTU NİKAH

Model KN
 AMINA*

KTUR ENDERAL
MASYARAKAT ISLAMI
LAMPIRAN XVIII
KEPUTUSAN DİREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNİS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR DUPLIKAT BUKU NİKAH

Model DN
 DUPLIKAT BUKU NİKAH MARRIAGE BOOK DUPLICATE

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MIMSTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS
REPUBLIC OF INDONESIA
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI

Artinya:
'Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka
(maka bersabarlah) karena bolehjadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan
kebaikan yang banyak padanya. " (QS. An-Nissa', 4:19).

Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan
antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah
warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang
suci, kebulatali tekad, restu kedua orang tua, serta do'a dari sahabat dan keluarga agar dapat
hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor I Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus
dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak
dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan.
serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah S WT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua
mempelai. Amin Ya Rabbal 'Alamin.
 Jakarta, 2018 M
1440 H

Menteri Agama

FACHRUL RAZI

REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA

DUPLIKAT BUKU NIK.AH DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS

Kecamatan/ District
Kabupaten/Kota/ Regency/ Municipality

Provinsi/ Province
Perwakilan RI /
Indonesian Embassy

Pasfoto Suarni / Pasfoto Istri /

Husband Photograph Wife Photograph

2 x 3 cm 2 x 3 cm

SERI/ SERIES: XX
0000000
 1
DUPLIKAT .
DUPLIKAT BUKU NIKAH
DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICA TE
Nomor / Number

Pada Hari/ On the Day

Tanggal, Bulan, Tahun / Date, Month, Year
Bertepatan/ Or
Pukul/ At

Telah
dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki:
There has been authenticated a covenant of marriage of a man:

1. Nama/ Full Name

4. Bin/ Son of
5. Tempat dan tanggal
lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/

Personal Identity Number

5. Kewarganegaraan /

Nationality
6, Agama/ Religion
7. Pekerjaan/
Occupation
8. Alamat tempat
tinggal /
Address
9. Status / marital status
Dengan seorang waruta/ to a woman:
1. Nama/ Full Name
2. Binti/ Daughter of
3. Tempat dan tanggal
lahir/
Place and date of
birth
4. Nomor Induk Kependudukan
Personal Identity Number
5. Kewargan egaraan /
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan/
Occupation
8. Alarnat tempat tinggal/
Address

9. Status / marital status

Dengan wali nikah/ with wedding guardian
Nama/ Full Name
2. Ternpat & tanggal lahir/

Place and date of birth

3. Nomor Induk Kependudukan
Personal Identity Number
3. Kewarganegaraan/
Nationality
4, Agama/ Religion
5. Pekerjaan/
Occupation
6. Alamat/ Address

Sebagai wali nasab/ as nasab/judge guardian;*)

2
Dengan mas kawin berupa/ with the dowry in term of:

Tunai/hutang*) cash/ indebted* )

Setelah akad nikah, suami membaca dan menandatangani Sighat Taklik (Ya/Tidak*)/ After the covenant of
man-iage, husband to read and sign Sighat Taklik . . (Yes/No

. 20 .
Isi sesuai dengan akta nikah
Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/ KUA District
Perwakilan RI/ Indonesian Embassy

Kepala KUA/ PPN Luar Negeri

KUA manager / Officer of Marriage Registration Office
 NIP.

* ) Coret yang tidak perlu/ Delete as appropriate

3
SIGAT
SIGAT TA'LIQ

Pada
tanggal
berjanji dengan sesungguh hati

hari mi Saya
bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama Binti
s
.. dengan baik (mu'asyarah bil ma ruf) menurut ajaran İslam. Kepada isteri
saya tersebut saya menyatakan sigat taffiq sebagai berikut:

I. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;

2. Tidak member natkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih, dan karena
perbuatan saya tersebut İsteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada Pengadilan Agama,
maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya membayar RP
10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti kepada saya, jatuhlah talak saya satu
kepadanya.

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional seternpat untuk keperluan ibadah sosial.

Suarni, ttd

CATATAN ,
 CATATAN/ NOTE
* Perubahan nama
*

5
CATATAN .
* Peru bahan
*
*

Perjanjian perkawinan
Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan nikah berdasarkan isbat nikah
 CATATAN/ NOTE
* Perubahan
*k

6
* Perubahan
*
*

DOA

nama
Perjanjian perkawinan
Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan nikah berdasarkan işbat nikah
 DOA SESUDAH AKAD NIKAH

Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan

yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang
sakinah.

Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan

yang soleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya
serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.

Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang

bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari
azab neraka.

ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM'

AMINO*

LAMPIRAN XIX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
 FORMULIR AKTA RUJUK
Model R1

REPUBLIK INDONESIA

AKTA RUJUK
Nomor : . . . . .
Pada hari mi tanggal
bulan

. telah dilakukan pencatatan rujuk

pasangan: terhadap
I. Nama Suami
2. Nama Istri
3. Nama Saksi

4. Akad rujuk
a. Hari / Tanggal Masehi

Hijriyah
b. Waktu c, Tempat

5. Nama Petugas yang menghadiri

NIP

J abatan
Demikian akta rujuk ini di buat untuk diketahui oleh pihak
terkait.

Kepa1a/PPN LN
 AKTA RUJUK
Nomor .
Pada hari ini . tanggal Bulan . . tahun telah dilakukan
encatatan ru•uk seba ai berikut:
1. Telah dilaksanakan ikrar rujuk
Pada hari, tanggal, bulan dan
Tahun hi •rah, masehi
11 . Yang merujuk
1. Nama dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
111.
Yang dirujuk
1. Nama dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
IV. Penetapan cerai talak sebelumnya
1. Pengadilan Agama yang
menetapkan
2. Nomor dan tan al akta cerai
V. Jika rujuk dilakukan dihadapan
Pembantu PPN
I. Nama
2. Alamat
3. Nomor dan tanggal pencatatan
VI. Pencatatan pernikahan sebelumnya
I. KUA Kecamatan
2. Tanggal dan Nomor akta nikah

VII. PPN yang mencatat rujuk

1. Nama
2. Jabatan
VIII, Saksi-saksi Saksi 11
 Saksi I 1. Nama
1. Nama 2. Umur
2. Umur 3. Warga
3. Warga Negara
Negara 4. Agama
4. Agama
5. Pekerjaan
5. Pekerjaan
6. Alamat 6. Alamat
TANDA TANGAN

Yang merujuk Yang dirujuk Saksi I Saksi 2 Penghulu

Kepala KUA Kecamatan / PPN

ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM'

IN AMINO.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
XX

473

FORMULIR KUTIPAN AKTA RUJUK

Model R2

KUTIPAN AKTA RUJUK

Nomor : .
1. Telah dilaksanakan rujuk pada hari Tanggal

2. Yang merujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Tempat dan tanggal lahir
e. Kewarganegaraan
f. Agama
g. Pekerjaan
h. Alamat

3. Yang dirujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Tempat dan tanggal lahir
 e. Kewarganegaraan
f. Agama
g. Pekerjaan
h. Alamat
4. Penetapan cerai talak sebelumnya
a. Pengadilan Agama yang
menetapkan
b. Nomor
c. Tanggal penetapan

Kepala KUA Kecamatan/ PPN LN

TUR ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM

IN AMINß.

XXI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
473

FORMULIR PEMBERITAHUAN RUJUK

Model R3

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN .

KABUPATEN / KOTA .
Nomor

Lampiran
Perihal Pemberitahuan rujuk

Kepada yth,
Panitera Pengadilan Agama
d
i
Assalamualaikum wr. wb.
Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk
•
seorang perempuan yang bernama . . . yang telah ditalak
oleh suaminya yang bernama sesuai dengan akta cerai
talak yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Agama Dengan nomor tanggal
20.., yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal
20.. dengan nomor Akta Rujuk
Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Nikah kepada
yang bersangkutan.

20..
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
UR ENDERAL
A MASYARAKAT ISLAMI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
XX11

473

FORMULIR LAPORAN DATA PERISTIWA NIKAH

Model Ll

LAPORAN DATA PERISTIWA NIKAH, RUJUK, DAN ISBAT KUA

KECAMATAN .
BULAN

Desa/ Nikah Cam uran

Jumlah Jumlah Jumlah
NO Kelurahan Kantor Luar laki wanita
Kecamatan Nikah Kantor Ru•uk Isbat
1
2
3
dst

Kepala KUA Kecamatan/PPN LN

ISLAM
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
xxııı
473

FORMULIR LAPORAN USIA DAN PENDIDIKAN PENGANTIN

Model L2

LAPORAN USIA PENGANTIN KUA

KECAMATAN . BULAN .

20..
Usia Pen an tin
Desa/
Jumlah Laki-laki
Kelurahan/ Kecama Nikah
Wanita
O tan -19 19-21 21+ -19 19-21 21+

2
3
d
st
LAPORAN PENDIDIKAN PENGANTIN
KUA KECAMATAN . BULAN ..

Desa/ Pendidikan Pen antin

Kelurahan/ Jumlah
NO Laki-laki Wanita
Kecamatan Nikah sı-S3 SLTA
SLTP SLTA SD SLTP

2
3
dst

ISLAM
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Kepaıa KUA Kecamatan/PPN LN

»oçıv
473

FORMULIR LAPORAN FORMULIR NİKAH

Model L3

LAPORAN FORMULIR NİKAH

KUA KECAMATAN
BULAN . . . . . . . . „ , . . 2019
No N ama Maşuk Keluar Sisa No. Porporasİ Ket,
Formulir
ı Model N8
2 Model AN
3 Model BN
4 Model KN
5 Model DN
Kepaıa KUA Kecamatan/PPN LN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

TUR ENDERAL
GAN MASYARAKAT ISLAM

IN AMINPI
XXV

473

FORMULIR LAPORAN PNBP NİKAH DAN RUJUK

Model L4

LAPORAN PNBP NİKAH DAN RUJUK

KUA KECAMATAN .
BULAN .

Desa/ Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal

No Kelurahan Nikah Setor Setor Nikah Penyetor
Kecamatan

2
3
dst
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN

MASYARAK
AT ISLAM C
XXVI

473

FORMULIR BIMBINGAN PERNIKAHAN

Model L5

LAPORAN BIMBINGAN PERNIKAHAN

KUA KECAMATAN . BULAN .

2019
NO Nama Len ka Alamat NIK No, Tel Email
Suami .
1 Istri
Suami .
2
Istri
dst Suami :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Istri
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN

ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM I

IN AMINOE
xxvıı
473

FORMULIR BIMBINGAN PERNIKAHAN

Model L5
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR TAHUN 2020
TENTANO
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
LAPORAN BIMBINGAN PERNIKAHAN KUA
KECAMATAN .
BULAN

Memiliki sertifikat
Jumlah
No Desa/ Kelurahan / Kecamatan Suscatin
Nikah wanita
Laki-laki

2
3
dst
Kepaıa KUA Kecamatan/PPN LN

ISLAM C