FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHA : PURWOHARJO
KECAMATAN : RIMBO BUJANG
KABUPATEN/KOTA : TEBO

PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474/ / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : AFRY AROHMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1509041204990004
3. Jenis Kelamin : Laki -laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 12-04-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. Pringgondani Rt 004 Desa Purwoharjo

9. Status perkawinan : Jejaka

a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke :
b. Perempuan : Perawan, Janda
10. Nama Istri/suami terdahulu : ………………………………

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : SUROTO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 15090408017710004
Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 08-01-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Pringgondani Rt 004 Desa Purwoharjo

dengan seorang wanita

Narna Lengkap dan alias : SUHARTINI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1509044808790006
Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 08-08-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Pringgondani Rt 004 Desa Purwoharjo

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimama mestinya.

Purwoharjo, 30 Mei 2022

Kepala DesaPurwoharjo

MUSAIDIN, A.Md
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Purwoharjo, 30 Mei 2022

Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Rimbo Bujang
di Wirotho Agung

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : AFRY AROHMAN
Calon Istri : LAELANA CANDRA DEWI

Bersama ini kami sampaikan Surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Surat Izin Orang Tua
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi akte kelahiran
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Paspoto 2x3 = 6 lembar, 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
8. Fotokopi Ijazah Terakhir
9. Fotokopi Buku Nikah Orang Tua
10. Akte Cerai Asli
11. Fotokopi Kartu TT Catin
12. Surat Pernyataan Status Catin
13. Fotokopi KTP 2 Orang Saksi
14. Surat ket. Kematian Suami/Istri

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

H. AZWAN, S.Ag, MH
....................................................
 FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3

Perihal : Permohonan pencatatan Isbat Purwoharjo, 30 Mei 2022

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN
Di Rimbo Bujang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:
Suami : AFRY AROHMAN
Calon Istri : LAELANA CANDRA DEWI
Tanggal Penetapan : 07-07-2022
Pengadilan Agama : KUA Rimbo Ulu

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Photo copy KTP
3. Photo copy Kartu Keluarga
4. Pas Poto 2x3 = 3 Lembar berlatang belakang biru
5. ……………………………….
6. ……………………………….
7. ……………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, ………………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN

…………………………………………….. …………………………………………..
 Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : AFRY AROHMAN
2. Bin : SUROTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509041204990004
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 12-04-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. Pringgondani RT 004 Desa Purwoharjo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : LAELANA CANDRA DEWI
2. Binti : SUMANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509075107030002
4. Tempat dan tanggal lahir : Wanareja, 06-02-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. BTG Hari Kanan RT 004 Desa Wanareja

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
perkawinan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Purwoharjo, 30 Mei 2022

Calon Suami Calon Istri

…………………… ………………….

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUROTO
2. Bin : SRI MULYONO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509040801770004
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 08-01-1977
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Jl. Pringgondani RT 004 Desa Purwoharjo

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUHARTINI

2. Binti : SURATMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509044808790006
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 08-08-1979
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Jl. Pringgondani RT 004 Desa Purwoharjo

adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : ARFY AROHMAN
2. Bin /Binti : SUROTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509041204990004
4. Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 12-04-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Jl. Pringgondani RT 004 Desa Purwoharjo

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : LAELANA CANDRA DEWI
2. Bin/Binti : PONIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1509075107030002
4. Tempat dan tanggal lahir : Wanareja, 06-02-2002
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Jl. BTG Hari Kanan RT 004 Desa Wanareja

Demikian Surat izin ini di bust dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

Purwoharjo, 30 Mei 2022

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

.......................................... .......................................

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

 KECAMATAN RIMBO BUJANG
DESA PURWOHARJO
Jalan Pendowo No.1 Kode Pos. 37553
====================================================================================

Nomor : 474.2/ /2022 Kepada,

Lamp : 1 (satu) Bendel Yth, Bapak Kepala KUA Rimbo Bujang
Hal : Rekomendasi Pindah Nikah Di.
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwoharjo, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama lengkap dan alias : ARFY AROHMAN

Bin /Binti : SUROTO
Nomor Induk Kependudukan : 1509041204990004
Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 12-04-1999
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Pringgondani RT 004 Desa Purwoharjo

Yang akan melaksanakan pernikahan dengan warga Jl. BTG Hari Kanan RT 004 Desa Wanareja
Kec. Rimbo Ulu Kab. Tebo Yang Bernama : LAELANA CANDRA DEWI Binti SUMANTO

Adapun persyaratan NA sebagaimana terlampir :

1. Surat keterangan untuk Nikah Model N-1

2. Surat keterangan asal usul Model N-2
3. Surat Keterangan Persetujuan Mempelai N-3
4. Surat keterangan tentang Orang tua Model N-4
Demikianlah surat Rekomendasi Pindah Nikah ini dibuat, atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Purwoharjo, 30 Mei 2022

Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN, A.Md

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan alias : ARFY AROHMAN

Bin /Binti : SUROTO
Nomor Induk Kependudukan : 1509041204990004
Tempat dan tanggal lahir : Rimbo Bujang, 12-04-1999
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Pringgondani RT 004 Desa Purwoharjo

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya sampai saat sekarang ini
belum pernah kawin/menikah atau masih Jejaka.
Surat pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan untuk
kawin/menikah yang pertama (1) dengan Seorang Perempuan yang tersebut dibawah ini :

Nama lengkap dan alias : LAELANA CANDRA DEWI

Bin/Binti : PONIMAN
Nomor Induk Kependudukan : 1509075107030002
Tempat dan tanggal lahir : Wanareja, 06-02-2002
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. BTG Hari Kanan RT 004 Desa Wanareja

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar/palsu maka saya bersedia dituntut menurut hukum dan
undang-undang yang berlaku dan saya tidak melibatkan pejabat yang ikut menandatangani surat
pernyataan ini.
Purwoharjo, 30 Mei 2022
Ikut menyetujui Saya yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI 10.000

SUROTO AFRY AROHMAN

Mengetahui:
Ka. KUA Kec. Rimbo Bujang Kepala Desa Purwoharjo

MUSAIDIN, A.Md