Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MERJOYO
KECAMATAN : PURWOASRI
KABUPATEN/KOTA : KEDIRI

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/12/421.82/10/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RIAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3506154511610002
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : KEDIRI : 29-03-1994
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
: Ds. MERJOYO, Kec. PURWOASRI,
8. Alamat KEDIRI
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : JANDA

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : MARKIN(ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : SUWARNI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3506154511610002
Tempat dan tanggal lahir : KEDIRI : 05-11-1981
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
: Ds. MERJOYO, Kec. PURWOASRI,
Alamat KEDIRI

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.MERJOYO.,14-10- 2023
Kepala Desa / Lurah

ANIK WINARTI